HPV aşıları, kadın sağlığı ve eşitlik üzerine

Son günlerde HPV aşısının Türkiye'nin Ulusal Bağışıklama Programı'na dahil edilip edilmeyeceği yeniden tartışılıyor.

Önceki Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, belirlenen bir grupla HPV aşılamasına başlanacağını ve kapsamın zamanla kademeli olarak genişletileceğini söylemişti.

Mevcut Sağlık Bakanı Memişoğlu da haziran 2025’te HPV aşısının yıl sonundan itibaren ücretsiz uygulanacağını, özellikle 13 yaşındaki çocukların ve 15 yaş üzerinde olup aşı olmak isteyenlerin aşılanacağını dile getirmişti. Aynı Memişoğlu, 15 Ağustos 2026 tarihinde, Türkiye'nin HPV oranlarının, HPV'ye bağlı kanser oranlarının ve HPV profilinin diğer ülkelerden farklı olduğunu belirterek, aşının ulusal programa alınmasına ilişkin bilimsel değerlendirmelerin sürdüğünü açıkladı. Daha önce ücretsiz aşılama yönünde yapılan açıklamaların ardından gelen bu değerlendirme yeni bir tartışma yarattı.

Elbette sağlık politikaları bilimsel kanıta dayanmalıdır. “Türkiye'nin HPV profili farklı” deniyorsa, bunu gösteren bilimsel veriler nelerdir? Bu farklılık HPV aşısının çok da gerekli olmadığı sonucuna nasıl ulaştırmaktadır?

HPV’nin neden olduğu kanser yükü kadınlarda çok daha fazla

HPV denildiğinde ilk akla gelen hastalık rahim ağzı kanseridir. Çünkü rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık yüzde 99'u HPV enfeksiyonuyla ilişkilidir ve uygun aşılama, tarama, tedavi stratejileriyle büyük ölçüde önlenebilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), rahim ağzı kanserinin ortadan kaldırılmasını ulaşılabilir bir halk sağlığı hedefi olarak tanımlar.

HPV'nin sağlık üzerindeki etkileri bununla sınırlı değil.

HPV; rahim ağzı, vulva ve vajina kanserlerinin yanı sıra erkeklerde penis ve anal kanserlere, kadınlarda ve erkeklerde ise ağız-boğaz bölgesindeki bazı kanserlere neden olabiliyor. Bu yüzden HPV aşısı kız çocukların yanı sıra erkek çocukların da gelecekte karşılaşabilecekleri HPV ilişkili hastalıklardan korunması açısından önem taşıyor.

Ama burada üzerinde durmamız gereken önemli bir gerçek var: HPV'nin neden olduğu kanser yükü kadınlarda erkeklerden çok daha büyük.

DSÖ'nün 2019 tahminlerine göre HPV, yaklaşık 620 bin kadın ve 70 bin erkek kanserine neden oldu. Rahim ağzı kanseri, kadınlarda HPV ile ilişkili kanserlerin ezici çoğunluğunu oluşturuyor.

Eğer HPV'nin neden olduğu kanserlerin büyük çoğunluğu erkeklerde görülüyor olsaydı, önlenebilir bir kansere karşı etkili bir aşıyı yıllarca ücretli bırakmak ve ulusal programa alınıp alınmayacağını tartışmak aynı şekilde kabul görür müydü?

Bunun kesin yanıtını tarihsel bir varsayımla vermek mümkün değil, fakat bu soruyu sormak önemli. Çünkü kadın sağlığı söz konusu olduğunda sağlık sistemlerinin ve toplumların bazı riskleri kabullenmekte daha geç kaldığını gösteren güçlü bir tarihsel birikim var.

Kadınların ağrılarının küçümsenmesinden kadın hastalıklarının yeterince araştırılmamasına; üreme sağlığının kadın sağlığının tamamıymış gibi görülmesinden kadın bedenine ilişkin kararların kadınların kendisinden çok başkaları tarafından verilmesine uzanan bir geçmişten söz ediyoruz.

Kadınların ve erkeklerin biyolojik özellikleri, hastalık riskleri ve sağlık ihtiyaçları elbette farklı olabilir. Sağlık politikalarının bunları dikkate alması gerekir. Burada kritik olan, kadınların sağlık ihtiyaçlarının ve karşı karşıya oldukları risklerin politika öncelikleri içinde nasıl konumlandırıldığıdır.

Kadın sağlığına ilişkin bir riskin “nasıl olsa taranıyor”, “kişisel korunma mümkün” ya da “ailenin tercihine/gelir düzeyine bırakılabilir” şeklinde değerlendirilmesi ile aynı riskin kamusal bir koruma alanı olarak ele alınması arasında büyük bir fark vardır.

HPV aşısı tartışması da bu açıdan da önemli.

Türkiye’de HPV profili ne?

“Türkiye'nin HPV profili farklı” ise verileri görelim.

Türkiye'nin HPV epidemiyolojisinin spesifik özellikleri olabilir. Küresel analizler de HPV genotiplerinin görülme oranlarının coğrafi bölgelere göre değiştiğini gösteriyor. Bilimsel sağlık politikası zaten ülkelerin kendi verilerini dikkate almayı gerektirir. Ancak bir ülkenin HPV profilinin bazı yönlerden farklı olması, tek başına HPV aşısının gereksiz olduğu anlamına gelmez. Bunun bilimsel olarak gösterilmesi gerekir.

Türkiye'de yapılan araştırmalar, HPV'nin ülkemizde önemsiz veya ihmal edilebilir bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermiyor.

Örneğin Ankara'da 2017-2020 yılları arasında 18-79 yaş arasındaki kadınlardan alınan 4 bin 267 servikal örneği inceleyen bir çalışmada HPV16 ve HPV18 dahil yüksek riskli HPV tiplerinin varlığı gösterildi. Çalışmada HPV16 örneklerin yüzde 2,4'ünde, HPV18 yüzde 0,7'sinde saptanırken, HPV16 ve 18 dışındaki yüksek riskli tiplerin toplamı yüzde 8,8 olarak bulundu.

Türkiye'deki çok merkezli başka bir çalışmada da HPV16 ve 18 en sık görülen yüksek riskli tipler arasında yer aldı. Kanser dokularına ilişkin önceki çalışmalarda da HPV16 ve 18'in belirgin biçimde öne çıktığı görüldü.

Dahası, Sağlık Bakanlığının güncel bilgilendirmelerinde Türkiye'deki rahim ağzı kanseri vakalarının yaklaşık yüzde 70'inin HPV16 veya HPV18 ile ilişkili olduğu belirtiliyor. Tek başlarına dünya genelindeki serviks kanserlerinin yaklaşık yüzde 75’inden sorumlu olan bu iki tip, mevcut aşıların temel hedefleri arasında. Dolayısıyla bilimsel politika, “Bazı bilim insanları böyle söyledi” cümlesiyle kurulamaz; veri, yöntem, kanıt ve şeffaflık gerektirir.

Aşı ve tarama birbirinin alternatifi değil

Tartışmada zaman zaman “Türkiye'de zaten HPV taraması yapılıyor” yaklaşımının da öne çıktığını görüyoruz. Burada da iki farklı koruyucu sağlık hizmeti karşı karşıya getiriliyor.

Aşı başka bir şeydir, tarama başka bir şey.

Aşı, HPV enfeksiyonlarını ve bunlara bağlı hastalıkları oluşmadan önce önlemeye yönelik birincil korunmadır. Tarama ise hastalık veya kanser öncesi lezyonları erken yakalamaya yönelik ikincil korunmadır. Bunlardan birini seçmek zorunda değiliz.

DSÖ’nün rahim ağzı kanserini ortadan kaldırma stratejisi, yani 90–70–90 hedefi; 15 yaşına kadar kız çocuklarının yüzde 90'ının HPV'ye karşı tam olarak aşılanmasını, kadınların yüzde 70'inin 35 ve 45 yaşlarında yüksek performanslı testlerle taranmasını ve hastalık saptanan kadınların yüzde 90'ının uygun tedaviye ulaşmasını öngörüyor.

Bu yaklaşım, aşılama, tarama ve tedaviyi birbirinin alternatifi değil, aynı koruyucu sağlık zincirinin parçaları olarak ele alıyor. Türkiye'nin de ihtiyacı olan bütünlüklü koruyucu sağlık politikası budur. Aşılama oranlarını yükseltirken taramayı yaygınlaştırmak, taramada hastalık saptanan herkesin de zamanında ve nitelikli tedaviye ulaşmasını sağlamak gerekir.

Bir kız çocuğunun sağlığı neden ailesinin gelirine bağlı olsun?

Bugün HPV aşısına erişimin en önemli belirleyicilerinden biri ekonomik güç.

Geliri yeterli olan aile çocuğunu aşılatabilirken, geliri yetersiz olan aile önlenebilir bir risk karşısında beklemek, ertelemek veya vazgeçmek zorunda kalabiliyor.

İşte burada sağlık politikası ile sosyal adalet birbirinden ayrı düşünülemez.

Bir çocuğun kansere karşı korunması bir tüketim tercihi ya da bir ailenin “isterse satın alabileceği” bir ayrıcalık olmamalıdır. Koruyucu sağlık hizmetleri satın alma gücüne göre dağıtılamaz. Bir çocuğun doğduğu evin gelir düzeyi, onun ileride önlenebilir bir kanserle karşılaşma riskini belirlememelidir. Sağlık hakkının gerçek anlamı, kişinin hastalandığında tedaviye ulaşabilmesi kadar, hastalanmasını önleyecek hizmetlere de eşit biçimde ulaşabilmesidir.

Devletin sorumluluğu da, koruyucu sağlık hizmetini kişisel gelir düzeyinden bağımsız, toplumun tamamına ulaştırılması gereken kamusal bir hizmet olarak örgütlemektir.

Kadın bedeni söz konusu olduğunda neden daha fazla bekliyoruz?

Belki de bu tartışmanın en rahatsız edici sorusu...

Bir kanser türü ağırlıklı olarak erkekleri etkiliyor olsaydı ve elimizde o kanseri önemli ölçüde önleyebilecek bir aşı bulunsaydı, “ulusal programa alalım mı, almayalım mı?” tartışması bu kadar uzun sürdürülür müydü?

Bilmiyoruz… Ama kadınların sağlığının uzun yıllar erkek bedeninin norm kabul edildiği bir tıp anlayışının gölgesinde kaldığını biliyoruz.

Kadın bedeni çoğu zaman doğurganlık üzerinden tanımlandı. “Kadın sağlığı” denildiğinde gebelik, doğum ve üreme sağlığı öne çıktı. Oysa kadınların kansere karşı korunması da kadın sağlığının bir konusudur. Kız çocuklarının ileride karşılaşabilecekleri hastalıklardan korunması da çocuk sağlığıdır.

Kadın, sağlık politikalarını belirleyenlerin, hakkında karar verdiği bir beden değil; kendi sağlık hakkının öznesi olmalıdır. Bu öznelik hali, doğru bilgiye erişebilmek, sağlık hizmetlerinden eşit yararlanabilmek, kendi kararlarını verebilmek ve önlenebilir hastalıklardan korunabilmek anlamına gelir.

HPV'yi kadınların cinsel davranışları üzerinden konuşamayız

HPV tartışmasının önemli bir başka boyutu da cinsellik üzerinden kurulan dil.

HPV cinsel yolla bulaşabilen bir enfeksiyondur fakat bu bilgi, kadınların cinsel yaşamlarını denetleyen veya onları hastalıktan sorumlu tutan bir ahlaki çerçeveye dönüştürülmemelidir.

Bir kız çocuğunu HPV'den korumak için onun gelecekteki cinsel yaşamını denetlemeye değil, bugünden sağlık hakkını güvence altına almaya ihtiyacımız var. Aşı önerisinin ergenlik döneminde yapılmasının temel amacı da budur: HPV ile karşılaşmadan önce koruma sağlamak.

Dolayısıyla HPV konusunda doğru yaklaşım korkutmak, suçlamak veya ahlak dersi vermek değil; doğru bilgiyi sağlamak ve koruyucu sağlık hizmetini erişilebilir kılmaktır.

Kadın bedeni hastalık riskinin taşıyıcısı gibi görülmemeli. Kadına “sen taran, sen kontrolünü yaptır, sen kendini koru” demekle toplumsal sorumluluğu yerine getirmiş olmayız.

Korunma sorumluluğu da birçok yük gibi sadece kadınların omuzlarına bırakılmamalı, erkekler, aileler, eğitim sistemi ve sağlık sistemi de bu sorumluluğun parçası olmalıdır.

Erkek çocukları da korumak zorundayız

HPV aşısını kadınlara özgü bir sağlık hizmeti olarak tanımlamak doğru değil. Elbette kız çocukların aşılanması rahim ağzı kanserinden korunmada kritik öneme sahip.

Erkek çocukların aşılanması da onları HPV ilişkili kanserlerden ve diğer HPV kaynaklı hastalıklardan koruyor, toplumdaki HPV dolaşımının azalmasını sağlıyor.

HPV'nin kadınların yanı sıra erkeklerde penis, anal bölge ve ağız-boğaz bölgesindeki kanserlerle ilişkili olduğunu bildiğimize göre, hedefimiz kız çocukları da erkek çocukları da korumak olmalı.

Bilimsel, kamusal ve eşitlikçi bir politika mümkün

HPV’ye ilişkin ülkemizde ihtiyaç duyduğumuz sağlık politikası birkaç temel ilkeye dayanmalı:

Kız çocukları da erkek çocukları da HPV'ye karşı korumak.

HPV aşısını ücretsiz olarak Ulusal Bağışıklama Programı'na dahil etmek.

Aşılama ile taramayı birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısı olarak görmek.

Sağlık hizmetlerine erişimi gelir düzeyinden bağımsız hale getirmek.

Kadınların kendi sağlıkları hakkında karar verebilen ve sağlık politikalarının öznesi olan yurttaşlar olduğunu kabul etmek.

Bunları yapmak sosyal devlet anlayışının, kadınların sağlık hakkının, çocukların korunma hakkının gereğidir.

Yakın zamanda İngiltere'de yapılan kapsamlı bir araştırmanın sonuçlarına göre, HPV aşısının ulusal aşılama programında uygulanmaya başlamasından sonraki dönemde 20-24 yaş grubunda rahim ağzı kanserine bağlı ölüm vakalarının tamamen ortadan kalktığı bildirilmişken, elimizde önlenebilir bir kanseri önleme imkânı varken, aşıları toplumun tamamına ulaştırmak kamusal sorumluluktur.

Kaynaklar

1. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Human papillomavirus and cancer.

2. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Cervical Cancer Elimination Initiative.

3. Altay-Kocak ve ark., 2022, Ankara'da 4.267 kadın örneğinde HPV prevalansı ve tip dağılımı.

4. Dursun ve ark., Türkiye'de HPV tipleri üzerine çok merkezli çalışma.

5. T.C. Sağlık Bakanlığı, Rahim ağzı kanseri ve HPV bilgilendirmeleri.

6. Peter Sasieni, Milena Falcaro, Cervical cancer mortality trends following HPV vaccination in England, 2001–24: an analysis of population-based mortality data