Türkiye'de yeni bir seçenek olarak 'tıbbi düşük'

ANNE ÖLÜMLERİ VE DÜŞÜKLER

Geçmişte sağlıksız düşükler anne ölümlerinin en başta gelen nedeni iken isteyerek düşüklerin yasallaşması ve güvenli kılınması ile önemli aşamalar kaydedilmiştir. 1983 yılında kabul edilen ikinci Nüfus Planlaması Yasası ile 10 haftaya kadar olan gebeliklerin isteğe bağlı olarak sonlandırılması serbest bırakılmış ve bu yasa gebelikten korunma hizmetlerinin ülke düzeyinde yaygın olarak sunulabilmesini de mümkün kılmıştır.

Türkiye’de 1965 yılından itibaren “Modern aile planlaması yöntemlerinin” kamu sağlık kuruluşlarında yaygın bir şekilde sunulmasına bağlı olarak modern aile planlaması yöntemi kullanma 1978’de yüzde 18 iken, 2008’de yüzde 46’ya ulaşmıştır. İsteyerek düşük hizmeti başvurularında yasanın kabulünden sonra bir miktar artış olmuşsa da kontraseptif (doğum kontrol yöntemi) kullanımının artmasına bağlı olarak giderek bir düşüş meydana gelmiş, düşük komplikasyonları ve buna bağlı anne ölümleri büyük ölçüde azalmıştır. Türkiye’de 2005 yılında yapılan araştırmada anne ölüm oranı, yüz bin canlı doğumda 28.5 olarak bulunmuş, anne ölümleri içinde düşüğün payı ise yalnızca yüzde 2 olarak saptanmıştır.

Gelişmekte olan ülkelerde düşüğün anne ölümleri içindeki payının yüzde 13 olduğu hatırlanacak olursa bu durum Türkiye açısından büyük bir başarıdır. Ancak, Türkiye’de isteyerek düşük hizmetlerinde hâlâ karşılanamayan gereksinim mevcuttur. Kamu sağlık kuruluşları isteyerek düşük hizmetlerinin ancak dörtte birini karşılamakta, büyük ölçüde payı azalsa da isteyerek düşükler hâlâ anne ölüm nedeni olabilmektedir. Yani Türkiye’de isteyerek düşükler kadın sağlığında sorun olmaya devam etmekte, hizmete ulaşmada sorunlar bulunmaktadır.

İsteyerek düşük konusu uluslararası pek çok belgede ele alınmış olup (1994 Kahire, Nüfus ve Kalkınma Konferansı-ICPD, 1995 Pekin IV. Dünya Kadın Konferansı vb.), Türkiye bu belgeleri çekincesiz imzalamıştır. Bu belgelerde konu “Kadının/bireyin sağlık hakkı” olarak vurgulanmaktadır. Ayrıca, Türkiye’nin taraf devlet olarak onayladığı; Birleşmiş Milletler “Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Sözleşmesi (CEDAW), “isteğe bağlı düşüğü” (kürtaj)  bir suç olarak gösteren yasalara karşı çıkmaktadır. CEDAW komitesine  göre “Taraf devletler, kadınların, doğurganlıklarının kontrolüyle ilgili uygun hizmetlerin olmaması nedeniyle onların yasa dışı kürtaj gibi güvenli olmayan tıbbi uygulamalar arayışına girmek zorunda kalmalarına engel olmalıdır” diye belirtmiştir.

CERRAHİ OLMAYAN YÖNTEMLER

Türkiye’de, çeşitli cerrahi yöntemler düşük için yaygın olarak kullanılmaktadır. Oysa teknolojik ilerlemeler, sürekli olarak “Etkili, kabul edilebilir, kullanıcı memnuniyeti yüksek ve kadın için daha az travmatik yöntemleri”  bulma çabası içinde olmuştur. Bunlardan biri de, dokuz hafta ve daha küçük gebeliklerin cerrahi girişim olmaksızın tamamen tıbbi yöntemle (halen dünyada yaygın olarak bu amaçla “Mifepriston” ve “Misoprostol”  hapları  kullanılmaktadır) sonlandırılması olan tıbbi düşük yöntemidir. Bu yöntem, dünyada özellikle pek çok gelişmiş ülkede yaygın olarak kullanılmasına rağmen Türkiye’de rutin verilen üreme sağlığı hizmetlerinin içinde henüz yer almamaktadır.

1980’li yıllarda Fransa’da bulunmuş olan “Mifepriston”, halen çoğu gelişmiş olan 50’den fazla ülkede ruhsatlı olarak Misoprostol ile birlikte tıbbi düşük için kullanılmaktadır. 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütünün Zorunlu İlaçlar Listesi’ne alınmış olan Mifepriston, Türkiye’de ise halen ruhsatlandırılmamıştır. Tıbbi düşük yönteminde, Mifepristondan belli bir süre sonra uygulanan “Misoprostol” ise Türkiye’de ruhsatlı olarak mevcuttur, ancak kullanım endikasyonları arasında “düşük” bulunmamaktadır. Geçtiğimiz yaz döneminde bu preparatın endikasyon dışı kullanımının önüne geçmek için Sağlık Bakanlığı uygulamaya yönelik yeni düzenlemeler getirmiştir.

Mevcut literatür bilgileri Mifepriston ve Misoprostol ile uygulanan tıbbi düşük yönteminin uygulanmasıyla, 9 hafta ve daha küçük gebelikleri sonlandırmada,  yüzde 95 ve daha üzerinde başarılı sonuçlar alındığını; kullanıcı memnuniyetinin çok yüksek, cerrahi yöntemin risklerini taşımayan “tercih edilen” bir yöntem olduğunu göstermektedir.

(*) Başkent Üniversitesi Öğretim Üyesi

Gülşah İmrek

BAŞBAKAN Recep Tayyip Erdoğan, geçtiğimiz hafta, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının bir toplantısında, “üç çocuk olursa denge, dört çocuk olursa bereket” sözlerini yineledi. Bununla kalmadı, “Doğum kontrolü mekanizmalarıyla halkın adeta kısırlaştırıldığını”, sezaryen yapanların “Bu milletin nüfusu azalsın ve geri kalsın” derdiyle yıllarca halkı aldatıp adeta cinayet işlediklerini” söyledi.

Kürtajın kamu hastanelerinde fiilen yasak hale geldiği, “ertesi gün hapı” olarak bilinen ilacın reçeteli mi reçetesiz mi satılacağı tartışmalarının yaşandığı bir dönemde yinelenen bu açıklamaların pratik sonuçları ne olacak hep beraber göreceğiz. Ancak “İşinin gündem yaratmak olduğunu” söyleyen Başbakanın bu tür açıklamaları bir yandan “medikal kürtaj” yöntemiyle ilgili tartışmaları da gündeme sokmuş oldu.

Kadın Doğum Uzmanı Operatör Dr. Gülnihal Bülbül, Türkiye’nin çekincesiz imza attığı uluslararası bütün belgelerde istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasınin “insan hakları” kapsamında ele alındığını, kişinin ve ailelerin bilgi alma haklarının savunulduğunu hatırlatıyor. Bülbül, “Medikal küretaj dünyada ve Türkiye’de de yapılan bilimsel çalışmalar sonucunda uygun kişilerde ve koşullarda iyi bir seçenek olarak sunulmuştur. Kadının doğurganlığını düzenleme hakkı ve gerektiğinde sağlıklı ve güvenli düşük hizmetlerinden yararlanma hakkı üzerinde düşünüldüğünde, bu konudaki yeni teknolojilerden yararlanma hakkının da kabulü gerekir. Gebeliğin cerrahi müdahale yapılmaksızın ilaçla sonlandırılması şeklinde tanımlanan medikal abortusun bu çerçevede değerlendirilmesi gerekir” diyor.

35 ÜLKEDE YASAL YÖNTEM

Halen dünyada 35 ülkede yasal  bir yöntem olarak uygulanan medikal kürtaj, ilaçları Sağlık Bakanlığından henüz ruhsat almadığı için Türkiye’de uygulanamıyor. Başarı oranı yüzde 95 olan bu ilaçların Dünya Sağlık Örgütü listesinde de yer aldığına işaret eden Dr. Bülbül’ün verdiği bilgilere göre, uygulanması kolay, emniyetli bu yöntemi kadınlar “daha doğal” buluyor: “Cerrahinin bilinen risklerini taşımaması, sağlık personelinin daha az zamanını alması, kadının mahremiyetini daha fazla sağlaması gibi yönleriyle isteyerek düşük hizmetlerine ihtiyaç duyan kadınlara yeni bir seçenek oluşturmaktadır.” Elbette doğru bilgilendirme ve hızla (en geç 1 saat içinde) doktora erişimin çok önemli olduğunu da  vurgulayan Bülbül, “Medikal Abortus yöntemi, Türkiye’de üreme sağlığı hizmet programlarına dahil edilmelidir” çağrısı yapıyor.

DALGALAR ÜSTÜNDEKİ KADINLAR

Bunun kadın sağlığı ve kadının üreme sağlığı ile ilgili hakkını kullanabilmesi yönünden son derece önemli olduğunu ifade eden Bülbül’e, Akşam gazetesinin “Women on Waves” (Dalgaların Üstündeki Kadınlar) isimli İnternet üzerinden medikal kürtaja ilişkin bilgilendirme yapan grubu “İnternet’ten hap pazarlayan gizli şirket” gibi gösterdiği haberini hatırlatıyoruz.

Women on Waves (Dalgaların Üstündeki Kadınlar) İnternet sitesinin, ayrıntılı sağlıklı bilgi verip özellikle güvenli kürtaj olanağının olmadığı ülkeler için yol göstericilik yaptığını söyleyen Gülnihal Bülbül, “Yanıltıcı bilgi vermek insan hakları ihlalidir ve bazı geri kalmış düşünce kalıplarıyla hareket eden zihnyetin de yansımaları olabilir” diyor.

SONUÇLAR VE YAPILMASI GEREKENLER

- Uluslararası belgelerde de vurgulandığı gibi, doğurganlığa karar verme hakkının, “Bireylerin, ailelerin özellikle de kadınların özgürce kullanacakları bir insan hakkı olduğu, bu karara kimsenin müdahale etmemesi gerektiği” vurgulanmıştır.
n Türkiye’nin geçmişte izlediği nüfus/aile planlaması politikaları pek çok ülkeye örnek olacak özellikte olup, kadın anne ve çocuk sağlığına olan olumlu etki ve katkısı yıllar içinde yapılan bilimsel araştırmalarla ortaya konulmuştur.
- Türkiye’de sağlıksız koşullarda yapılan düşüklerin anne ölümlerine neden olmasının önüne geçmek amacı ile düşükler, 10 haftaya dek yasallaştırılmıştır. Bu yasa ile getirilen diğer önlemlerle, etkili kontraseptif (doğum kontrol yöntemi) yöntem kullanımı da hızla artmıştır. Ayrıca bu yasanın uygulanması, isteyerek düşüklerin anne ölümlerinin içindeki payının yüzde 2’lere kadar düşmesini sağlamıştır.
- İsteyerek düşüklerin yasa ile yasaklanması düşük yapmayı azaltmamakta, aksine sağlıksız koşullarda yapılan düşükleri artırarak anne ölümlerinin artmasına yol açmaktadır. Bunun yaşandığı pek çok ülke örneği bulunmaktadır.
- Türkiye’de daha önce yapılmış olan araştırmaların sonuçları göz önüne alındığında, cerrahi düşük yönteminin risklerini taşımayan, gebeliğin erken dönemde sonlandırılmasında çoğu Avrupa ülkeleri olmak üzere halen dünyada 50’den fazla ülkede uygulanmakta olan “tıbbi düşük yönteminin” de Türkiye’de de, kadınlara rutin üreme sağlığı hizmetleri içinde bir seçenek olarak sunulması uygun olacaktır.
- Bilimsel araştırmalarla üstünlüğü kanıtlanmış olan “tıbbi düşük yöntemi” gerek cerrahinin risklerini taşımaması, kadınların mahremiyetini daha fazla koruması, kullanılan ilaçların son derece güvenilir olması gibi özellikleri nedeni ile üreme sağlığı hizmetleri kapsamında yer alması gereken bir yöntemdir. Ancak ülke uygulamalarında “kimin, nerede ve nasıl uygulayacağı konularında her ülkenin kendi hizmet ve diğer koşulları göz önüne alınarak “uygulama protokollerinin” oluşturulması gerekmektedir.
- Türkiye’de tıbbi düşük yönteminin genel hizmetler içinde uygulanmasının önündeki en büyük engel “Mifepriston”un ruhsat almamış olmasıdır. Tıbbi düşük yöntemi, Türkiye’de ulusal hizmet programlarına dahil edilir ve yöntem ulaşılabilir ve de nitelikli olarak uygulanırsa, isteyerek düşük ile ilgili hizmet açığının azalmasına katkı sağlayacaktır. Bu ise kadın sağlığı ve kadının üreme sağlığı ile ilgili hakkını kulla-nabilmesi yönünden son derece önemlidir. Bu nedenle, tıbbi düşük yönteminde kullanılan Mifepriston ve Misoprostol’ün Türkiye’de de ruhsatlandırılma işlemi gecikilmeden tamamlanmalıdır.
- Konu ile ilgili en önemli husus, aile planlaması hizmetlerinin “bBireylerin insan haklarından” olduğu unutulmadan sağlık sisteminde, özellikle birinci basamak sağlık hizmeti kapsamında “aile hekimleri” tarafından kolay ulaşılabilir ve nitelikli olarak verilmesinin sağlanmasıdır. Bunu sağlamak devletin de anayasal görevlerindendir.

ARAŞTIRMALAR ‘GÜVENLİ’ DİYOR

TÜRKİYE’de Sağlık Bakanlığı etik kurulunun onayı ve uluslararası sağlık kuruluşlarının iş birliği ile  “Mifepriston ve Misoprostol”ün birlikte kullanıldığı üç klinik araştırmadan sonra, Başkent Üniversitesi ve Hacettepe Üniversitesi tarafından Dünya Sağlık Örgütü-Cenevre İşbirliği ve Desteği ile Ankara, İzmir, Manisa ve Van olmak üzere 4 ilde, sağlık hizmeti sunan “kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının, pratisyen hekim, ebe-hemşirelerin” güvenli düşük ve tıbbi düşük konularında görüş, algı ve uygulamalarını kapsayan bir saha araştırması gerçekleştirilmiştir.

Bütün bu araştırmaların sonuçları değerlendirildiğinde tıbbi düşüğün, uygulanması kolay, emniyetli bir yöntem olduğu, kabul edilebilirliğinin, memnuniyet düzeyinin, başarı yüzdesinin yüksek olduğu, hem kullanıcıların hem de uygulayıcıların olumlu görüşler ifade ettikleri ve kullanan kadınlar tarafından “daha doğal” olarak nitelendiği görülmüştür. Yürütülen her üç klinik çalışma sırasında ciddi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Cerrahi yöntemle karşılaştırıldığında ise cerrahinin bilinen risklerini taşımaması, sağlık personelinin daha az zamanını alması, kadının mahremiyetini daha fazla sağlaması gibi yönleriyle isteyerek düşük hizmetlerine ihtiyaç duyan kadınlara yeni bir seçenek oluşturmaktadır.

Genel olarak düşüklerle ilgili önemli olan noktalar özetle; Bilimsel kanıtlar, dünya ve Türkiye istatistikleri, “güvenli koşullarda yapılmayan düşüğün” kadın sağlığı yönünden son derece tehlikeli olduğunu, anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden olduğunu ortaya koymuştur.