Aile hekimliğinde gerekçeler ve gerçekler

Mahallemizde, köyümüzde, kasabalarımızda toplumla bütünleşmiş, ailemizin birer parçası olan sağlık ocaklarımız birer birer kapatılarak, yerine yaldızlanarak sunulan ‘aile hekimliği’ sisteminin yaldızları birer birer dökülürken gerçekler ortaya çıkmaktadır.
AKP Hükümeti, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir parçası olan ve birinci basamakta özelleştirme anlamına gelen sağlık ocaklarının kapatılarak Aile Hekimliği işletmesine dönüştürülmesi sürecinde önemli mesafe almıştır.
Türk Eczacılar Birliği, Aile Hekimliği uygulamalarının sorun alanlarını, sağlık sistemine katkısını ve serbest eczacılara yönelik taşıdığı risk ve tehditleri genel bir çerçevede inceleyerek rapor haline getirmiştir.
Bu raporun vatandaşlar ve sağlık çalışanları tarafından okunmasının ve böylece sağlık sisteminin nasıl bir değişime uğradığının değerlendirilmesinin önemli olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca gelişmekte olan ülkelerde kamu sağlık harcamalarının yüzde 10-20’si ilaç harcamalarına giderken Türkiye’de kamu sağlık harcamalarının yüzde 42-45’inin ilaç harcamalarına gitmesinin sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
Türk Eczacılar Birliği raporundan kısa bir özet:
I) Aile Hekimliği Uygulamasına Dair Genel Sorun Alanları,
1. Alt Yapı Eksikliği (eğitim vb.):
Aile Hekimi olabilmek için gerekli kapasiteye ulaşabilmek için yeterli mesleki eğitim süresi ortalama 3.5-4 yıldır. Oysaki mevcut pratisyen hekimler 10 günlük bir sertifika programı ile Aile Hekimi oluyorlar ve sunması gerekli sağlık hizmetlerini sunabilecek donanıma sahip olamamaktadırlar.
2. Hekimlerin artan iş yükü nedeniyle koruyucu sağlık hizmetlerinden uzaklaşarak tedavi odaklı bir sisteme geçiş ihtimali:
Günde 80-100 hastaya bakmak durumunda olan hekimin koruyucu hizmetlere nasıl vakit ayıracağı bir soru işaretidir. Bu nedenle kısa süreli muayenelerin artması ile tedavi odaklı anlayış daha da pekişecektir.
Aile planlaması, aşılama, gebe-bebek-çocuk-doğurgan çağ kadın izlenimleri, çevre sağlığı, bulaşıcı hastalıklarla mücadele, özürlü ve yaşlı bakımı gibi koruyucu sağlık hizmetleri, neredeyse imkansız hale gelecektir.
Bu iş yükü ile imkansız hale gelen koruyucu hizmetlerin, sözleşme feshi tehlikesi nedeniyle nasıl sağlanacağı etik olmayan bazı uygulamaları gündeme getirebilecektir.
3. Sağlık ocakları tarafından ciddi bir ekip çalışması gerektiren koruyucu/tedavi edici sağlık hizmetlerinin 1 veya 2 tane Aile Hekimi ve Aile Sağlığı Elemanları ile yürütmeye çalışmanın zorluğu:
Sağlık ocağında mevcut ekip çalışmasıyla bile zor verilmekte iken sağlık hizmetinde, işletmecilik esasına uygun davranacak Aile Hekimi’nin inisiyatifinde donanımsız ve az sayıdaki Aile Sağlığı Elemanı ile yürütülecek kalitesiz sağlık hizmetine geçileceği ihtimali yüksektir.
Aile Hekimi’nin her bir görevli ile ayrı ayrı sözleşme yapacak olması ve maaşlarını kendisinin verecek olması 1. basamak temel sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesinin yolunu açacaktır.
4. Hekimlerin 1 yıllık sözleşme ile iş güvencelerini kaybetmeleri ve bir sağlık elemanı olarak kalmak yerine ciddi bir işletmeli olmak zorunda olmaları:
Koruyucu hizmetleri yerine getiremeyen hekimlerin sözleşmeleri feshedilecektir. Bu nedenle Aile Hekimi işletmeci olmak ve sağlık çalışanı olmak ikilemi arasında kalarak etik bozulmaların önü açılacaktır.
II) Özel Olarak Eczacılık Mesleği ile İlgili Sorun Alanları
Hak kayıplarının meydana gelmesi,
Rekabet ortamının yaratılarak mesleki dayanışmanın zarar görmesi,
İşletmecilik esasına göre hareket edecek Aile Hekimi ile eczacı arasında oluşabilecek enformel ilişkiler yüzünden etik sorunların baş göstermesi.
Ödeme dışında kalan ilaç sayısının artma ihtimali ile tezgah üstü ilaçların satışlarının hızla artması.
Aile Hekimliği uygulamasının başlaması ile pratisyen hekim düzeyindeki doktorların uzman doktor reçetesi yazabilir hale gelmesinden kaynaklı olarak ilaç satışlarında kutu bazında ve YTL bazında bir artışın yaşandığı kabul edilmektedir.
Poliklinik sayısının arttığı ve sevk oranının azaldığı tespit edilmiştir. Bu durum rekabetin kaynağı olarak değerlendirilmektedir.
Sağlık hizmetlerinin kalitesi, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin hepsinin gerçekleşmesi ile ölçülebilir, hizmet kalitesi sadece tedavi odaklı bir anlayış ile ölçülemez.
Sonuç;
Sağlık hizmetinin kapsamı diğer hizmet ve mal üretiminden farklıdır. Hastalığı tedavi etmenin ötesinde hastalık ortaya çıkmadan önlemeyi amaçlayan sağlık hizmeti bu özelliği nedeniyle diğer üretimlerden farklı değerlendirilmesi gereken, neticede insan hayatı ile doğrudan ilişkili bir hizmet biçimidir. Bu nedenle sadece tedaviyi değil önleme ve rehabilitasyon süreçleri de içermektedir. Ancak fark edildiği üzere, Aile Hekimliği sadece tedaviye odaklı bir sistem olarak ilerlemektedir.
Ancak; bazı kırsal kesimlerde, yazdıkları reçeteleri bile yönlendirmeye çalışan Aile Hekimlerinin varlığı raporun başında tanımlanan sorun alanının ne kadar ciddi olduğunu göstermektedir. “Aile Hekimi işletmeci olup işletme kârlılığını düşünmek ile sağlık çalışanı olarak toplum sağlığı adına çalışmak ikilemi arasında kalarak etik bozulmaların önü açılacaktır” tespiti özellikle kırsal bölgelerde kendini somut örnekler ile göstermeye başlamıştır.
İlaç tüketiminde bir artış olmuş ve bu eczane cirolarına yansımıştır. Ancak daha fazla kazanç amacıyla eczacı-Aile Hekimi-ilaç firması arasındaki yoğunlaşmış ve etik olmayan ilişkinin varlığı eczaneler arasında bu genel ciro artışının eşit ve etik bir şekilde paylaşılmasının önünde engeldir.
Diğer bir taraftan, hastane ve sağlık ocağı karşısındaki eczanelerde önemli ciro kayıpları olması kaçınılmaz olacağından, bu eczanelerin sorunlarının nasıl giderileceği soru işaretidir. Bu hak kaybını gidermek için etik olmayan yollara başvurularak Aile Hekimleri ile etik olamayan ilişkiler kurulması muhtemel görünmektedir.
Son olarak, şu ifade edilebilir ki sağlıkta neoliberal dönüşümün çatısını Genel Sağlık Sigortası oluştururken; Aile Hekimliği uygulamaları ve şu an taslak halindeki Kamu Hastane Birlikleri bu yapının yerellerdeki bölümleri olacaktır. Dönüşüm sağlığın bir hak olmaktan çıkarılması temelinde şekillenen sağlık hizmet üretimini özelleştirme mantığı çerçevesinde yapılandırılan bir sürece tekabül etmektedir. Aile Hekimliği uygulamaları da hekimin işletmeci haline geldiği, hastanın tam anlamıyla müşteri haline getirildiği bir sistem gibi işlemeye başlamıştır. Bununla birlikte, etik bozulmalara karşı elde etkili bir mekanizma bulunmaması, sağlık çalışanları arasında uygunsuz ilişkilerin gelişmesi ve artması kaçınılmaz olmaktadır. Çünkü kar mantığıyla yürütülen bir işletme haline getirilen ASM’lerin insan sağlığını ikinci plana alması sonucu, Aile Hekimliği uygulamalarının sağlık sisteminin önümüzdeki dönemde en önemli sorun alanlarından birini oluşturacağı gözden kaçmamalıdır.
Türk Eczacılar Birliği’nin raporu, koruyucu sağlık hizmetleri veren (aile planlaması, aşılama, gebe-bebek-çocuk-doğurgan çağ kadın izlenimleri, çevre sağlığı, bulaşıcı hastalıklarla mücadele, özürlü ve yaşlı bakımı) sağlık ocaklarının kapatılması ve böylece işletme anlayışı ile çalışan Aile Hekimliği’ne geçilmesi sonucu koruyucu sağlık hizmetlerinden nasıl uzaklaşıldığını ve tedavi odaklı bir sisteme geçildiğini açıkça ortaya koymaktadır. Bu şekilde tedavi odaklı bir sisteme geçiş, koruyucu sağlık hizmetlerini imkansız hale getirmektedir. Ayrıca reçete sayısında (kutu ve TL bazında), reçete yönlendirmelerinde ve ilaç tüketiminde belirgin artışlar olduğu ortadadır. İşletmecilik esasına göre hareket eden bu sistemde daha fazla kazanç temin etme hedefi eczacı-Aile Hekimi-ilaç firması arasında yoğunlaşan ve etik olmayan ilişkilerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır.
ERGUN DEMİR - Doktor, SES İzmir Şube Başkanı