9 Ekim 2005 21:00
Bir hastaya beş dakika
GÜNÜN YAZILARI
Türkiye, Dünya Ruh Sağlığı Günü'ne akıl hastaneleri ve yetimhanelerde yaşanan insan hakları ihlalleri tartışmaları ile girdi. Psikiyatride İnsan Hakları Merkezi isimli örgütün akıl hastanelerinde ilkel tedavi yöntemlerinin kullanıldığını belirten raporunda dile getirilen ler hekimler tarafından da kabul ediliyor ancak sorumlunun hükümetin kısıtlamaya dayalı sağlık politikaları olduğu belirtiliyor. 10 Ekim Dünya Ruh Sağlığı Günü nedeniyle görüştüğümüz Türkiye Psikoloji Derneği Genel Başkan Yardımcısı Doç. Dr. Mustafa Sercan da gerekli kaynağın ayrılmaması ve personel atanmaması nedeni ile ruh sağlığı hizmetlerinin verilemediğini belirterek hastaların tedavi edilmeden taburcu olduğunu söylüyor. Bir psikiyatri uzmanının bir hasta için ancak beş dakika ayırabildiğini belirten Sercan'a sorduğumuz sorular ve yanıtları şöyle...
Türkiye'nin ruh sağlığı politikasını açıklar mısınız? Resmi olarak Türkiye'nin ruh sağılığı politikası yok. En son 2003'te Hacettepe Üniversitesi'nin hazırladığı bir Ruh Sağlığı Politikası belirleme konferansı düzenlendi. TPD olarak eleştirilerimizi sunduk. Ancak konferans sonuç raporu açıklanmadı. Sağlık Bakanlığı'na verilmiş olduğunu öğrendik ve Bakanlığı'n bunu proje sonuç raporu olarak kabul ettiğini "duyduk", ama resmi bir açıklama yok.
Yazılı bir bir metin bulunmasa da uygulamalara bakarak nasıl bir politika yürütüldüğünü söyleyebilirsiniz? Uygulamada varolanı sürdürmekten öte bir ruh sağlığı politikası yok. Buna karşılık, genel olarak sağlık bütçesinin geriye düşmesiyle birlikte diğer sağlık kurumlarında olduğu gibi ruh sağlığı kurumlarında da personel eksiltme uygulamasının olduğunu görüyoruz.
Ruh sağlığı hizmeti veren kurumlar bu yöndeki ihtiyacın ne kadarını karşılayabilıyor? Devlet hastanelerinin yataklı servisleri olmadığı için oradaki psikiyatri uzmanları yalnızca ayakta tedavi yapabiliyor. Devlet hastanesi olup da yataklı servisi olan hastane sayısı çok az. Yatak kapasitesi 200 dolayında olan hastaneler var. Geri kalan yataklar Bölge Ruh Sağlığı hastanelerinde. Hem hastane olarak hem de hizmet verdiği nüfus bakımından en büyük olanı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi. Eskişehir, Ankara, Zonguldak, Bartın ve bütün bir Marmara bölgesine hizmet vermek durumunda. Bu pratik olarak psikiyatri uzmanının 5 dakikada 1 hasta bakmasını dayatıyor. Yine, en fazla 10-12 gün yatmaya hizmet edecek bir ruh sağlığı hizmeti demek. Hastaların aldığı hizmetin niteliğinde düşüş meydana geliyor. Hekim için ise yanılma payının yükselmesi ile yani mesleki bir yük, hem çok sayıda hastayı çok hızlı tedavi edip bir an önce hastaneden çıkarmak gibi fiili bir yük anlamına geliyor. Sistem kendi kendini yürütemez durumda. Yeterince yardımcı personel olmadığı için de ilaç tedavisi dışındaki psikoterapi, rehabilitasyon gibi hizmetlerin çok sınırlı kaldığı bir çalışma düzeni. Dolayısıyla ruh sağlığı alanı ülkemizde komadaki bir hastayı diriltip yaşama katma mertebesinde zahmetli bir iş.
Gerekli "rehabilitasyon"un sunulamaması ve sadece ilaç tedavisi uygulanması hastaların tedavi edilemediği anlamına gelir mi? Hayır. Ama tedavinin eksik kaldığı anlamına gelir. Nasıl ki beslenme yağı, protein, karbonhidrat üçlüsüyle dengeli bir hale geliyorsa psikiyatrik tedavi de rehabilitasyon ve ilaç tedavisiyle tamamlanmış olabilir. Halbuki yalnızca ilaç tedavisi demek bir kişinin tek yönlü, yalnızca karbonhidratlarla beslenmesine benzer bir tedavi anlamına gelir.
Tedavileri gerektiğini gibi tamamlanamayan hastalar daha sonra adli psikiyatrik hasta olarak geri dönebiliyor... Bir grup hasta var ki mutlaka adlidir o. Hastalığı doğrudan suçla başlamış olabiliyor. Ama onları saymazsak son yıllardaki bu artış hastanelerde yatış sürelerinin kısalmasına bağlı bir artış. Orada iyi tedavi olamıyor, yeterli süre kalamıyor olmaktan kaynaklanan; hastalık nedeniyle yaptıkları bazı eylemlerin şikayet konusu olmasıyla suçlu duruma düşen ve adli psikyatri; mahkeme, cezaevi sürecine giren bir grup hasta var. Bu durum eğer kurum böyle kalırsa giderek de artma eğiliminde.
Ruh sağlığı hizmetlerine ayrılan kaynak ne kadar? Yüksek değil. Bina, yiyecek içecek ve personel... Ruh sağlığı personel hizmetlerinin gideri bu kadar aslında. Bir de hastanede anestezili EKT (elektroşok) yapılacak altyapı ya da donanımı sağlamak. Hastane teknik altyapısının MR cihazları, beyin haritalama gibi birçok pahalı teknik aletlerinin olduğu çağımızda oldukça düşük bir maliyet demek. Ama durumumuz da bu. Ben bütçeden ayrılan payı bilmiyorum ama şunu biliyorum ki rutini taşımanın dışında bir kaynak ayrılmıyor.
Ruh sağlığı sistemini ülke ihtiyacını karşılayabilecek hale getirmek için bugün bulunan kadro ve altyapının nasıl olması gerektiğini düşünüyorsunuz? Bir 5 yıl içinde tamamen düzeltmek istersek ayrılmış olan payın etkin harcanması ile bir 5 katına çıkarılması, bu alana pozitif ayrımcılık uygulanması ihtiyacı var. Dünya Sağlık Örgütü'nün ruh sağlığı hizmeti için tanımladığı oran yataklı hastalar için 1000 nüfusa 1 yatak, Türkiye için 70 bin oluyor. Ancak bence 2000 kişiye bir yatak olmalı. Çünkü yataklı kurum kurmak da modern bir şey değil. Bütün dünya yataklı kurumunu azaltıyor. Biz hiçbir zaman yeterli noktaya gelemediğimiz için bu çağda artırmamız gerekiyor. Büyük bölge hastaneleri kurmak yerine devlet hastanelerinde 10-15 yataklı küçük servisler olmalı. Çünkü "tedavinin kolay ulaşılabilirliği" diye bir kavram var. Yaşadığınız ilçenin ya da ilin devlet hastanesinde tedavi olabilmelisiniz. Yine de daha küçük ölçekli 100-200 yataklı bir 5 bölge hastanesi daha olması gerektiğini düşünüyorum. Bakırköy gibi 2000 yataklı bir hastanenin ise küçültülmesi gerekli. Bakırköy'ü 500 yatağa indirin ama 500 yataklı bir hastaneyi de Anadolu yakasında açın. 200 yataklı bir hastaneyi Ankara'da, Bursa'da açın.
Batı şehirleri ile Doğu ve Güneydoğu bölgeleri arasında ruh sağlığı hizmeti açısından bir eşitlik olduğunu söylemek mümkün mü? Bölge hastaneleri açısından bir dengesizlik söz konusu değil. Fakat Türkiye'deki 1500 dolayında psikiyatri hekiminin 3'te 1'i İstanbul'da ki bu da yeterli değil. İstanbul böyleyken en yakın psikiyatri uzmanın 250-200 km uzakta olduğu yerlerde beden sağlığında olduğu gibi ruh sağlığında da zorluklar yaşanıyor. Hem hizmetlerin ve hekim sayısının ülke genelinde eşit bir dağılımı yok, hem de homojen bir dağılım yok. Bu yüzden ülkenin her tarafından İstanbul'a hasta hücum eder. Bir çeşit ruh sağlığı turizmi olur. Ama ruh sağlığına özel bir durum değil bu. Ülke genelinde birçok hizmetin yetersiz paylaşıldığı bölgeler ruh sağlığı konusunda da aynı yetersizlikle karşı karşıyalar.
İlkel tedavi hükümetin tercihi MDRI raporunda kullanılan insan hakkı ihlali yorumu doğrudur, çünkü devlet bunu sağlama imkanı varken bir tercih kullanmış ve sağlamamıştır. Raporun yanlışı suçu işleyenle işlemeyeni ayırt etmemesi. Yoksa olmayan bir şeyi söylemiş değil. Sağlıktaki özelleştirme süreci 1980'den sonra gelen bir tanım. Ancak 1923'ten 1980'e kadar gelen dönemde de ruh sağlığı karşısındaki devlet tutumu farklı değil. Ruh sağlığına öncelik tanınmıyor. Özelleştirmeden ruh sağlığı alanı da etkileniyor. Bugün yüksek ücretlerle özel ruh sağlığı hizmeti veren kurumları da incelerseniz, lüks bir otelcilik hizmetidir o kadar. Çünkü o kurumlarda da psikoterapi ve rehabilitasyon yok. Orada da para ödüyor kişiler ve ilaç tedavisi ile belirtiler yatıştıktan sonra hastasını çıkartıyor; çünkü her kaldığı gün para ödüyor.
Hastalar ilaç almakta zorlanıyor İlaç tedavisindeki sorunlar, yatış-çıkış ile ilgili. Yeterli süre ayıramadığınızda, uygun tedaviyi ayarlamakla ilgili zorluklar var. Öte yandan sosyal güvencesi olan insanların çoğunun ilaçlarda yaşadığı bir sorun var. Bu birçok ilaç için söz konusu, ancak psikiyatrik ilaçlarda ciddi bir sorun ortaya çıkaran bütçe uygulama talimatı. Yani "bu kişilere ilaç şöyle yazılabilir, filanca doktor yazar, falanca doktor yazamaz" tarzındaki kurallardan en çok etkilenen psikiyatrik hastalar. Psikiyatrik ilaçların büyük bir çoğunluğunun ömür boyu kullanılması gerekiyor. Bir kısmı doğal ki pahalı. Başka bir ilaçtan yarar göremeyen bir kişinin bu kadar pahalı bir ilacı alması ile ilgili ortaya çıkan zorluklar da hekim olarak bizim elimizi kolumuzu bağlıyor. Düşünün ki İstanbul'da biz 25 milyon nüfusa hizmet veriyoruz. Ve buradan bir ilaç yazdığımızda bu kişinin bu ilacı, diyelim ki bir sağlık ocağına yazdırarak devamlı kullanması gerektiğinde bu uygulama yüzünden ocaktan ilacı almakla ilgili zoruluklar yaşanıyor. Buna benzer bürokratik ya da mali bir çok politika ruh sağlığının ilaçla tedavisini etkileyen sorunlar. Ama genel sistem zaten zorlukla işşlediği için bu dolaylı zorluklar da artık bardağı taşıran damlalar oluyorlar.
Türkiye'nin ruh sağlığı politikasını açıklar mısınız? Resmi olarak Türkiye'nin ruh sağılığı politikası yok. En son 2003'te Hacettepe Üniversitesi'nin hazırladığı bir Ruh Sağlığı Politikası belirleme konferansı düzenlendi. TPD olarak eleştirilerimizi sunduk. Ancak konferans sonuç raporu açıklanmadı. Sağlık Bakanlığı'na verilmiş olduğunu öğrendik ve Bakanlığı'n bunu proje sonuç raporu olarak kabul ettiğini "duyduk", ama resmi bir açıklama yok.
Yazılı bir bir metin bulunmasa da uygulamalara bakarak nasıl bir politika yürütüldüğünü söyleyebilirsiniz? Uygulamada varolanı sürdürmekten öte bir ruh sağlığı politikası yok. Buna karşılık, genel olarak sağlık bütçesinin geriye düşmesiyle birlikte diğer sağlık kurumlarında olduğu gibi ruh sağlığı kurumlarında da personel eksiltme uygulamasının olduğunu görüyoruz.
Ruh sağlığı hizmeti veren kurumlar bu yöndeki ihtiyacın ne kadarını karşılayabilıyor? Devlet hastanelerinin yataklı servisleri olmadığı için oradaki psikiyatri uzmanları yalnızca ayakta tedavi yapabiliyor. Devlet hastanesi olup da yataklı servisi olan hastane sayısı çok az. Yatak kapasitesi 200 dolayında olan hastaneler var. Geri kalan yataklar Bölge Ruh Sağlığı hastanelerinde. Hem hastane olarak hem de hizmet verdiği nüfus bakımından en büyük olanı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi. Eskişehir, Ankara, Zonguldak, Bartın ve bütün bir Marmara bölgesine hizmet vermek durumunda. Bu pratik olarak psikiyatri uzmanının 5 dakikada 1 hasta bakmasını dayatıyor. Yine, en fazla 10-12 gün yatmaya hizmet edecek bir ruh sağlığı hizmeti demek. Hastaların aldığı hizmetin niteliğinde düşüş meydana geliyor. Hekim için ise yanılma payının yükselmesi ile yani mesleki bir yük, hem çok sayıda hastayı çok hızlı tedavi edip bir an önce hastaneden çıkarmak gibi fiili bir yük anlamına geliyor. Sistem kendi kendini yürütemez durumda. Yeterince yardımcı personel olmadığı için de ilaç tedavisi dışındaki psikoterapi, rehabilitasyon gibi hizmetlerin çok sınırlı kaldığı bir çalışma düzeni. Dolayısıyla ruh sağlığı alanı ülkemizde komadaki bir hastayı diriltip yaşama katma mertebesinde zahmetli bir iş.
Gerekli "rehabilitasyon"un sunulamaması ve sadece ilaç tedavisi uygulanması hastaların tedavi edilemediği anlamına gelir mi? Hayır. Ama tedavinin eksik kaldığı anlamına gelir. Nasıl ki beslenme yağı, protein, karbonhidrat üçlüsüyle dengeli bir hale geliyorsa psikiyatrik tedavi de rehabilitasyon ve ilaç tedavisiyle tamamlanmış olabilir. Halbuki yalnızca ilaç tedavisi demek bir kişinin tek yönlü, yalnızca karbonhidratlarla beslenmesine benzer bir tedavi anlamına gelir.
Tedavileri gerektiğini gibi tamamlanamayan hastalar daha sonra adli psikiyatrik hasta olarak geri dönebiliyor... Bir grup hasta var ki mutlaka adlidir o. Hastalığı doğrudan suçla başlamış olabiliyor. Ama onları saymazsak son yıllardaki bu artış hastanelerde yatış sürelerinin kısalmasına bağlı bir artış. Orada iyi tedavi olamıyor, yeterli süre kalamıyor olmaktan kaynaklanan; hastalık nedeniyle yaptıkları bazı eylemlerin şikayet konusu olmasıyla suçlu duruma düşen ve adli psikyatri; mahkeme, cezaevi sürecine giren bir grup hasta var. Bu durum eğer kurum böyle kalırsa giderek de artma eğiliminde.
Ruh sağlığı hizmetlerine ayrılan kaynak ne kadar? Yüksek değil. Bina, yiyecek içecek ve personel... Ruh sağlığı personel hizmetlerinin gideri bu kadar aslında. Bir de hastanede anestezili EKT (elektroşok) yapılacak altyapı ya da donanımı sağlamak. Hastane teknik altyapısının MR cihazları, beyin haritalama gibi birçok pahalı teknik aletlerinin olduğu çağımızda oldukça düşük bir maliyet demek. Ama durumumuz da bu. Ben bütçeden ayrılan payı bilmiyorum ama şunu biliyorum ki rutini taşımanın dışında bir kaynak ayrılmıyor.
Ruh sağlığı sistemini ülke ihtiyacını karşılayabilecek hale getirmek için bugün bulunan kadro ve altyapının nasıl olması gerektiğini düşünüyorsunuz? Bir 5 yıl içinde tamamen düzeltmek istersek ayrılmış olan payın etkin harcanması ile bir 5 katına çıkarılması, bu alana pozitif ayrımcılık uygulanması ihtiyacı var. Dünya Sağlık Örgütü'nün ruh sağlığı hizmeti için tanımladığı oran yataklı hastalar için 1000 nüfusa 1 yatak, Türkiye için 70 bin oluyor. Ancak bence 2000 kişiye bir yatak olmalı. Çünkü yataklı kurum kurmak da modern bir şey değil. Bütün dünya yataklı kurumunu azaltıyor. Biz hiçbir zaman yeterli noktaya gelemediğimiz için bu çağda artırmamız gerekiyor. Büyük bölge hastaneleri kurmak yerine devlet hastanelerinde 10-15 yataklı küçük servisler olmalı. Çünkü "tedavinin kolay ulaşılabilirliği" diye bir kavram var. Yaşadığınız ilçenin ya da ilin devlet hastanesinde tedavi olabilmelisiniz. Yine de daha küçük ölçekli 100-200 yataklı bir 5 bölge hastanesi daha olması gerektiğini düşünüyorum. Bakırköy gibi 2000 yataklı bir hastanenin ise küçültülmesi gerekli. Bakırköy'ü 500 yatağa indirin ama 500 yataklı bir hastaneyi de Anadolu yakasında açın. 200 yataklı bir hastaneyi Ankara'da, Bursa'da açın.
Batı şehirleri ile Doğu ve Güneydoğu bölgeleri arasında ruh sağlığı hizmeti açısından bir eşitlik olduğunu söylemek mümkün mü? Bölge hastaneleri açısından bir dengesizlik söz konusu değil. Fakat Türkiye'deki 1500 dolayında psikiyatri hekiminin 3'te 1'i İstanbul'da ki bu da yeterli değil. İstanbul böyleyken en yakın psikiyatri uzmanın 250-200 km uzakta olduğu yerlerde beden sağlığında olduğu gibi ruh sağlığında da zorluklar yaşanıyor. Hem hizmetlerin ve hekim sayısının ülke genelinde eşit bir dağılımı yok, hem de homojen bir dağılım yok. Bu yüzden ülkenin her tarafından İstanbul'a hasta hücum eder. Bir çeşit ruh sağlığı turizmi olur. Ama ruh sağlığına özel bir durum değil bu. Ülke genelinde birçok hizmetin yetersiz paylaşıldığı bölgeler ruh sağlığı konusunda da aynı yetersizlikle karşı karşıyalar.
İlkel tedavi hükümetin tercihi MDRI raporunda kullanılan insan hakkı ihlali yorumu doğrudur, çünkü devlet bunu sağlama imkanı varken bir tercih kullanmış ve sağlamamıştır. Raporun yanlışı suçu işleyenle işlemeyeni ayırt etmemesi. Yoksa olmayan bir şeyi söylemiş değil. Sağlıktaki özelleştirme süreci 1980'den sonra gelen bir tanım. Ancak 1923'ten 1980'e kadar gelen dönemde de ruh sağlığı karşısındaki devlet tutumu farklı değil. Ruh sağlığına öncelik tanınmıyor. Özelleştirmeden ruh sağlığı alanı da etkileniyor. Bugün yüksek ücretlerle özel ruh sağlığı hizmeti veren kurumları da incelerseniz, lüks bir otelcilik hizmetidir o kadar. Çünkü o kurumlarda da psikoterapi ve rehabilitasyon yok. Orada da para ödüyor kişiler ve ilaç tedavisi ile belirtiler yatıştıktan sonra hastasını çıkartıyor; çünkü her kaldığı gün para ödüyor.
Hastalar ilaç almakta zorlanıyor İlaç tedavisindeki sorunlar, yatış-çıkış ile ilgili. Yeterli süre ayıramadığınızda, uygun tedaviyi ayarlamakla ilgili zorluklar var. Öte yandan sosyal güvencesi olan insanların çoğunun ilaçlarda yaşadığı bir sorun var. Bu birçok ilaç için söz konusu, ancak psikiyatrik ilaçlarda ciddi bir sorun ortaya çıkaran bütçe uygulama talimatı. Yani "bu kişilere ilaç şöyle yazılabilir, filanca doktor yazar, falanca doktor yazamaz" tarzındaki kurallardan en çok etkilenen psikiyatrik hastalar. Psikiyatrik ilaçların büyük bir çoğunluğunun ömür boyu kullanılması gerekiyor. Bir kısmı doğal ki pahalı. Başka bir ilaçtan yarar göremeyen bir kişinin bu kadar pahalı bir ilacı alması ile ilgili ortaya çıkan zorluklar da hekim olarak bizim elimizi kolumuzu bağlıyor. Düşünün ki İstanbul'da biz 25 milyon nüfusa hizmet veriyoruz. Ve buradan bir ilaç yazdığımızda bu kişinin bu ilacı, diyelim ki bir sağlık ocağına yazdırarak devamlı kullanması gerektiğinde bu uygulama yüzünden ocaktan ilacı almakla ilgili zoruluklar yaşanıyor. Buna benzer bürokratik ya da mali bir çok politika ruh sağlığının ilaçla tedavisini etkileyen sorunlar. Ama genel sistem zaten zorlukla işşlediği için bu dolaylı zorluklar da artık bardağı taşıran damlalar oluyorlar.
Evrensel'i Takip Et