19 Ekim 2004 21:00
Peygamberler şehri aç
Ramazan ayının gelmesiyle birlikte çadırlara ve aşevlerine sığmayan açlık ve yoksulluk manzaraları sokaklara taşıyor. 360 bin nüfusa sahip Urfa'da her gün ortalama 32 bin kişi yardım görüyor. Yardım kuruluşları, yardıma muhtaç kişiler arasında da eleme yapmak zorunda kalıyor.
Peygamberler şehri olarak bilinen Urfa'da ramazan ayının gelmesiyle birlikte yoksulluk ve işsizlik kendini daha çok hissettiriyor. Yoksulluğun önlenmesi amacıyla devlet tarafından valilik, belediye, sosyal yardım vakıfları ve diğer kurumlara gönderilen yardım paketleri ve ödeneklerin yetmediği ilde Gönüllü Kuruluşlar Aşevi de 6 ay boyunca yardım veriyor. Esnaf ve işadamlarının katkılarıyla ayakta duran ve her gün 10 bin kişiye sıcak yemek, giyim, kuru gıda ile ilaç yardımında bulunan Gönüllü Kuruluşlar Aşevi, 10 yıldır Urfa halkına hizmet veriyor. Aşevi Başkanı Halit Şevki Kablama, gelir dağılımındaki dengesizliklerin ortadan kalkmadığı ve işsizliğe çare bulunmadığı sürece yardıma muhtaç kişi sayısının azalmayacağına dikkat çekti. Kablama "Her gün 20 aileye giyim yardımı yapıyoruz. 2 bin 500 aileye kuru gıda yardımında bulunuyoruz. Talep daha fazla ama yetiştiremiyoruz. İmkânlarımız buna el vermiyor" dedi.
Karne sistemi Aşevinin yardıma muhtaç aileler arasında da bir eleme yapmak zorunda kaldığına vurgu yapan Kablama, "Daha da muhtaç olanların tespit edilebilmesi için aranan bazı şartlarımız var. Bunlardan yetim, dul, bakıma muhtaç asker eşi, mahkûm eşi, sakat ailelere öncelik tanıyoruz" diye konuştu. Kablama, yardımı karne sistemi ile ailelere ulaştırdıklarını belirterek, prosedürü şöyle anlattı: "Nüfus müdürlüğünden aile tablosu getiriyorlar. Emekli, Bağ-kur ve herhangi bir yerden maaş alıp almadıkları yazıyor. Muhtarlardan fakir olduklarına dair yazı getiriyorlar. Bizler de bu ailelere birer karne veriyoruz. Karneyi getirdikleri zaman işaret koyarak yemeklerini veriyoruz. 7 kişilik bir aile 300 milyon lira maaş alıyorsa bunlara da yemek vermiyoruz. Urfa şartlarında bunu yeterli görüyoruz."
Yardımlaşma Yönetici Aziz Kutluay da, aşevine başvuran kişilerin çoğunlukla sakat, işsiz ve yaşlı insanlardan oluştuğunu söyledi. Başvuran genç kızlara iş bulmaya çalıştıklarını belirten Kutluay, "Organize ve Evren Sanayi sitelerinde bir çoğuna iş bulduk. Kimilerini evlere temizlik ve çocuk bakıcılığına gönderiyoruz. İşe girenlerin hiçbiri yemek almaya gelmiyorlar. Hatta yardım bile yapıyorlar" dedi. Eczacıların her gün 10 aileye ilaç yaptıklarını, bazı doktorların da günde 10 hastayı ücretsiz muayene ettiklerini söyleyen Kutluay bu desteğin sürmesini istedi. 360 bin nüfusa sahip Urfa'da ortalama 32 bin kişi her gün yardım görüyor. Bu arada, Karakoyun İş Merkezi'nde Gıda Bankası diye bir birim açılırken, bazı vatandaşlar belediyenin sadece kendi tanıdıklarına gıda ve yemek verdiğini iddia etti. Ayrıca 400 kişilik iftar çadırında talep fazla olunca yemeklerin yetmediği belirlendi.
AÇLIK KADINLARI VURUYOR Yardıma muhtaç olduğunu ancak yardım alamadığını belirten Feride İtik adlı vatandaş, "Ben dul bir bayanım. Eşim iki yıldır eve uğramıyor. 4 çocukla beraber kiralık harabe bir evde yaşamaya çalışıyoruz. Evlere temizliğe giderek, çocuk bakıcılığı yaparak geçinmeye çalışıyoruz. Nüfus müdürlüğünden alınan aile tablosuna göre kocam sağ ve emekli maaşı alıyor. Fakat ben iki yıldır kocamı görmüyorum. Hukuki olarak boşanmadık. Bunu anlatamıyorum ve yemek alamıyorum" dedi. "Kocama iş bulsunlar ben de bir daha buraya gelirsem namerdim" diyen Elif Çinigisiz de, inşaatlarda ara sıra amelelik yapan eşi için devamlı çalışabileceği bir iş istedi.
src=/resim/b1.gif width=5>
Başa dön
GÜNDEMDEKİ DOSYAAta Soyer (TTB MYK Üyesi - DEÜTF Halk Sağlığı Öğretim Üyesi) Doğu Avrupa'da sağlık 'reformları' ve sağlık çalışanlarının çalışma-yaşam koşulları
Yıkım getiren 'reformlar' Eczanelerin özelleştirilmesi, ilaç üretiminin özelleştirilmesinin bir bileşeni olarak uygulamaya sokulmuştur. Bu gelişme, reçetelerin "liberalizasyonu" ile paralel seyretmiştir. 1990 sonrası, çokuluslu şirketler, ODA ülkelerinin ilaç sektörüne "el atmış", öncelikle bu ülkelerin ilaç ithalatında bir "patlama"ya yol açmışlardır. Arkasından, ulusal ilaç şirketleri-ağırlıklı kamuya ait olan- satın alınmaya başlamıştır. Polonya'da her 5 ilaçtan biri ithaldir ve bu ithal ilaçlara harcanan para, toplam ilaç harcamalarının yarısı kadardır. İlaç harcamalarının yüksekliği giderek artmakta, bu artış, zaten bir kaynak sorunu yaşatılan sağlık sektöründe, maliyetlerin daha da kısıtlanmasına yol açmakta, ilk elde de personel ücretleri ve halka yönelik hizmetler budanmaktadır. İlaç sektöründe, ithal ağırlıklı harcamaların artışının, vazgeçilmez bir ayağı olan eczanelerin özelleştirilmesi, bu alandaki çalışanları, piyasa güçleri karşısında oldukça korumasız kılmıştır. ODA ülkelerinde kişi başına ilaç harcamaları, Batı'ya kıyasla daha az olmakla birlikte (Batı'da 200-400 dolar/kişi), "reformlar"la birlikte ciddi bir artış göstermiştir: Bu konuda en az harcama yapan, kişi başına 10 doların altında Arnavutluk, Azerbaycan, Kırgızistan, Moldova Cumhuriyeti, Özbekistan, Tacikistan, Türkmenistan ülkelerinin yanı sıra, 100-200 dolarlık kişi başına ilaç harcaması olan ülkeler de vardır (Çekya, Macaristan, Slovenya). Hızla özelleştirilen ikinci bir alan, özellikle Çekya ve Macaristan'ın en değerli döviz kaynakları olan, kaplıcalardır. Hemen tümü kamusal hizmet sunan bu kaplıcalar, 1990 sonrası, uluslararası şirketlerin satın aldığı otellerin mülkiyeti haline getirilmişlerdir. Çekya'da kaplıcaların 2/3' ü özel sektörün elindedir. Sağlık alanından, turizm ve otelcilik alanına devredilen kaplıcalar, çalışanların sendikalı olması gibi "lüks"lere izin vermemektedirler. 4.3. Hizmet sunumunun özelleştirilmesi:Bu anlamdaki en belirgin değişim, ayaktan bakım hizmetlerinde yaşanmıştır. Genel pratisyenler, diş hekimleri ve ayaktan bakım alanındaki uzmanların sunduğu özel hizmetler, Bulgaristan, Çekya, Hırvatistan, Letonya, Slovakya'da sigorta fonları ile sözleşme yapılarak halka ulaştırılabilmektedir. Polonya ve Romanya' da da, cepten ödeme karşılığı bazı sağlık hizmetlerinin sunulması mümkün olabilmektedir. Çekya, Macaristan ve Polonya'da hekimler, sözleşme sistemi aracılığı ile, özel hasta bakma hakkı edinmiş, bu gelişmenin sonucunda, tek tek hekimlik uygulamaları, yerini giderek özel şirketlerin- ulusal ve uluslararası-denetimine geçmeye başlamıştır. Sigorta uygulaması ile birlikte gündeme sokulan, bir hizmet özelleştirmesi yöntemi, kamu hastanelerinde özel hasta bakımının yaygınlaşması olmuştur. ODA ülkelerinde özelleştirilen sağlık hizmeti alanlarından bir diğeri ise, evde bakım hizmetleridir. Çekya'da evde bakım hizmetlerinin neredeyse tümü, Hırvatistan'da önemli bölümü özelleştirilmiştir . 4.4. İstihdamın özelleştirilmesi:İstihdamın özelleştirilmesinin anlamı, kamu çalışanı olarak çalışan sağlık personelinin, kamu dışında sözleşmeli çalışması ya da özel sektör çalışanı olmasıdır. ODA ülkelerinde özelleştirilen eczane, diş klinikleri gibi birimlerde çalışanlar, özel sektör çalışanı olmuşlardır. Daha çok Çekya, Hırvatistan, Polonya'da bu tarz değişiklik söz konusu olmuştur. Ancak, ODA ülkelerinde halen, kamu çalışanı olmak, ağırlıktadır. 4.5. Taşeronlaştırma:Sağlık hizmetlerinde yaşanan özelleştirmenin en sık görülen şekli, yemek, temizlik, bilgisayar, vb. destek hizmetlerinin özel şirketlere gördürülmesi ve dolayısı ile bu hizmetleri görenlerin sözleşmeli hale getirilmesidir. Daha önce devlet tarafından yapılan bu hizmetlerin özel sektöre gördürülmesi ile, hemen tüm ODA ülkelerinde, ücretlerde ve özlük haklarında gerileme yaşanmıştır. Bazı taşeronlaştırma işlemleri teknik gerekçelerle, uluslararası kuruluşlarca destek alarak yapılmıştır. Örneğin, Macaristan ve Polonya'da bilgisayar teknolojisinin geliştirilmesi adı altında Dünya Bankası'nca desteklenen projeler sonucunda, hastanelerin bilgisayar hizmetleri önemli ölçüde taşeronlaştırılmıştır. Taşeronlaştırma, basit bir özelleştirme formu olarak algılanmamalıdır. Taşeronlaştırma, özü itibariyle çok uluslu şirketlerin, kamu sektörünü istila etmesinin en doğrudan yoludur. ABD ve Batı Avrupa'nın sağlık destek sektörü alanındaki büyük tekelleri ISS (Çekya, Macaristan, Polonya, Slovakya, Slovenya), Sodexho (Çekya, Estonya, Macaristan, Polonya, Slovenya), Compass (Çekya) ODA ülkelerindeki hastanelerde, temizlik, yemek, çamaşır, otopark, vb. hizmetlerini üstlenen sözleşmeler yapmaya başlamışlardır 5. Diğer "reform" adımları:Sağlık sektöründe bazı yapısal değişiklikler de söz konusu olmuştur. Bunlardan biri, özellikle son yıllarda yaşanan "birinci basamak sağlık hizmetlerindeki "reform"lardır. 1990 öncesinde, ağırlıklı olarak "uchastok" veya "poliklinik"ler temelinde ekip hizmeti olarak sunulan birinci basamak sağlık hizmetleri, kendi muayenehanelerinde/ofislerinde pratisyen hekimlerin bireysel olarak hizmet sunmasına dönüştürülmeye çalışılmaktadır. Bu bağlamda, ekip hizmeti anlayışı, ücretlendirme modeli, vb. önemli ölçüde değişmektedir. Bir diğer gelişme, kamu sağlık sektörüne ayrılan bütçenin giderek azal(tıl)masıdır. ODA ülkelerinin 1990 sonrası içine girdiği ekonomik kriz, milli gelirin azalması, vb. etmenler sonucu, kamuda sağlığa ayrılan para bazı ülkelerde azalmıştır. Bu paranın içinde hastanelerin payının oldukça yüksek, koruyucu hizmetlere giden bölümünün ise çok yetersiz olduğunu eklemekte yarar var. Ek olarak, sağlığa ayrılan para içinde, sağlık çalışanlarına ödenen "informel" paranın payının yüksekliği belirtilmektedir. ODA ülkelerinde sağlık "reform"u denildiğinde akla gelen ortak bir nokta da, Dünya Bankası'nın yönlendiriciliğidir. Hemen her ülke sağlık "reform"unu uygularken DB'nın açık desteğini almıştır. Almaktadır da. Dünya Bankası 1990 sonrası, Ermenistan ve Gürcistan'da "sağlık hizmeti sunumu ile finansmanın ayrılması", Kırgızistan ve Romanya'da "birinci basamak sağlık hizmetleri "reform"u, Litvanya ve Polonya'da "ilaç pazarının yeniden yapılandırılması", Hırvatistan'da "sağlık kurumlarının fiziksel yeniden yapılandırılması", Kırgızistan, Letonya ve Romanya'da "sağlık sistem "reform"larının geliştirilmesi"nde önemli roller üslenmiştir. Bulgaristan ve Letonya, ek olarak, IMF'den kredi almış, ekonomik "reform"lar, devletin yeniden yapılandırılması ve özelleştirmeleri yaşama geçirmiştir. DB, Romanya'daki sağlık "reform"unda anahtar rol oynamıştır. 1992'de 150 milyon dolarla işe başlama parası sağlamış, proje zamanında tamamlanmayınca 1996'da 3 yıl daha uzatmış, 2000'de 60 milyon daha vererek desteğini sürdürmüştür. Uluslararası kurumların uzmanları, ODA ülkelerindeki "reform"ları bizzat yönetmiş, ilgili ülkelerin bakanlıklarına ve hükümetlerine danışmanlık yapmışlar, ancak, bizzat "reform"ların etkileyeceği kesimlerin temsilcileri ile, özellikle sağlık çalışanlarının sendikaları ile iletişim kurmamışlardır. Bu durum, "stratejik olarak özelleştirmeye karşı olmayan" ILO ve PSI tarafından da kabul edilmektedir. -SÜRECEK-
SAĞLIK "REFORM"LARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARINA ETKİLERİ 1. Sağlık çalışanı sayısı azal(tıl)mıştır. Dünyanın birçok bölgesine kıyasla, nüfus/hekim ilişkisinin olumlu olduğu sosyalist ülkelerde, 1990-2000 yılları, hekim başına düşen nüfusun artması şeklinde değişmiştir. Bin kişiye düşen hekim sayısı Gürcistan' da 4.9' dan 4.7'ye, Özbekistan' da 3.4'den 3'e, "yeni bağımsızlığını elde etmiş ülkeler"de 4'den 3.7'ye gerilemiştir. Azal(t)manın bir diğer yolu, sağlık kurumlarının sayısının azaltılması yolu ile ihtiyaç duyulan sağlık çalışanı sayısının azaltılmasıdır. Son 10 yılda sağlık kurumu sayısı azalmış, buna paralel olarak sağlık personeli sayısı da azalmıştır. Bulgaristan, Çekya, Ermenistan, Moldova Cumhuriyeti, Ukrayna' da sağlık çalışanı sayısındaki değişim, azalma yönünde-işten çıkarmalar nedeniyle- olmuştur. Hırvatistan ve Letonya' da sağlık çalışanı sayısı-kamuda azalıp, özelde artarak- sabit kalmıştır. 2. Eski istihdam modeli bütünüyle değişmiştir. İstihdamda ağırlık, kamudan özele kaymaktadır: ODA ülkelerinde 1990 öncesi, devlet güvenceli tam istihdam modeli geçerliydi. Bu,1990 ile birlikte değişmeye başlamıştır. Litvanya' da, sağlık çalışanlarının statüsü, 1990 ile birlikte değiştirilmiştir. Eskiden Sağlık Bakanlığı' nın personeli olan çalışanlar yerel yönetimlere devredilmişlerdir. Sigorta fonunun, kamu ya da özel ayırdetmeksizin hizmet satın almasına dayalı her "reform" gibi, bu fona hizmet satan sağlık kurumlarındaki çalışanlar, sözleşmeli statüye geçirilmişlerdir. Aynı süreç Romanya için de geçerlidir. Sigorta fonu, 6 bölgeye ayrılmış bu ülkede, her bölgede hizmet satın alma modeline oturmuştur . Kamu istihdamı azalmış, özel sektör istihdamı artmıştır. Örneğin, Çekya' da 229 bine yakın sağlık çalışanının %55'i kamuda istihdam edilirken, %45'i özel sektördedir. Tamgün sözleşmeli hekim sayısı 37 bin civarındadır. Bunların %57'si özel sektörde çalışırken, 104 bin kadar paramedikten %37'si özel sağlık sektöründe istihdam edilmektedir. Hizmetli sağlık personeli oranı %3.5, yardımcı sağlık personeli oranı ise %8.5 kadardır. Ülkede sağlık personelinde ağırlık hemşirelerdedir. Litvanya'da "hizmet satın alma" uygulamasına geçildikten sonra, özel sektörde de hafif bir gelişme görülmüştür. Çok yaygın olmayan özel sektör, Litvanya'da daha çok zengin hastalara hizmet vermekte, özel yatırımların 2/3'ü diş hekimliği alanında yapılmakta, onun dışında estetik cerrahi, psikoterapi, jinekoloji alanlarındaki özel klinikleri kapsamaktadır. Ama, sağlıkta asıl özel sektör ilaçtadır ve toptan ticaretin tümünü, perakende ticaretin ise ¾¾'ünü kontrol etmektedir. İlaç harcamaları 1995' de toplam sağlık harcamalarının %37'sini, 1997'de %28'ini oluşturmaktadır. Pahalılığın, 1990 öncesinin ucuz Sovyet-kökenli ilaçlarının yerini, Batı-kaynaklı ilaçların almasından kaynaklandığı ifade edilmektedir Romanya'da ilaç harcamaları toplam sağlık harcamalarının %33'üdür. Litvanya'da 1996-2000 yılları arasında, özel sektörde çalışanlar 1.7 kat artmış, özelde çalışma diş hekimlerinde % 79, diğer tıbbi uzmanlarda %26 artmıştır Romanya'da birinci basamakta çalışıp, sigorta fonuna hizmet satan hekimlere kendilerine kayıt olan kişi sayısına göre ödeme yapılmaktadır.
3. "Değişim"in bir başka temel bileşeni, sağlık çalışanı işsizliği İşsizlik istatistikleri ile ilgili ODA ülkelerinde çok net bilgi olmamakla birlikte, son yıllarda Bulgaristan, Ermenistan, Moldova Cumhuriyeti ve Ukrayna'da ciddi bir işsizlik artışı olduğu belirtilmektedir. Polonya'da ise bunun tersi, sağlık çalışanı sayısında bir artıştan söz edilmektedir. İşsizlik artışında, sağlık sektörünün yeniden yapılanması ve özelleştirmenin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle, Letonya ve Polonya' da hizmetlerin ücretlendirilmesinden sonra, işsizlik artışı görülmüştür. İşsizliğin beklenenden az olması, sağlık çalışanlarının "ucuz emek" haline getirilmesi ile açıklanmaktadır. Buna tipik bir örnek olarak da, Belarus gösterilmektedir. Tıp fakülteleri ve hemşirelik okulları, çok sayıda mezun vermesine karşın, hepsinin sistemde iş bulması, işsizliğin az olması, bu çalışanların ücretlerinin çok düşük olması ile ilişkilendirilmektedir. İşsizlik ve işgüvencesizliği, bazı sağlık çalışanları için daha yakıcı hissedilmiştir: Epidemiyologlar, çevre sağlığı uzmanları, halk sağlığı uzmanları, "san-epid" bünyesinde çalışan diğer personel daha çok işsiz kalan, daha az iş bulma olanağı olan meslek gruplarıdır. Diş hekimleri, eczacılar ve birinci basamakta çalışan hekimler piyasanın "unsurları" haline getirilmişlerdir. Özelleştirilmiş iş yerlerinde tam ya da yarım-gün çalıştırılan, tek başına ya da grup pratiği yapmak durumunda bırakılan, sözleşmeli çalıştırılan ve iş güvencesini yitiren en öncelikli meslek grupları bunlar olmuştur . Hem özelleştirme, hem de sigorta teminat paketi dışına çıkarma nedeni ile, bazı hizmetleri icra eden personel, örneğin fizyoterapistler, fizik tedavi çalışanları, vb. işsizlik ve güvencesizlikten en çok etkilenenler olmuşlardır. Sosyal çalışma, sosyal bakım gibi sağlığın sosyal alanında faaliyet gösteren personel, bir diğer iş-güvence mağduru kesimdir. Sosyalizm döneminde, kırsal yörelerin koruyucu, teşhis-tedavi edici yükünü sırtlayan feldsherler de, işsizlikle karşı karşıya kalmışlar, öne çıkan yataklı tedavi hizmetlerine yönlendirilir olmuşlardır. Sanatoryum ve tüberküloz hastanelerinde çalışan hekim, hemşire ve tüm personel, uğraşlarının "para getirmediği" gerekçesi ile, işsizlik/iş bulma riski altındaki diğer bir kesimdir. Ayrıca, yerelleşen, bilgisayarlaşan, yeni yönetim modellerine geçen sağlık kurumları, artık "yeni" becerilere sahip yöneticilere/yönetim personeline ihtiyaç duymaktadır; bir bölümü fazladır, bir bölümü de gereksiz!... 4. Tam-zamanlı iş yerine, esnek çalışma formları ağırlık kazanmaya başlamıştır: "Reform"un diğer etkileri konusunda, yarım-zamanlı işler, kısa süreli işler ve çalışma sürelerinin uzunluğu değerlendirilmiştir. Yarım-zamanlı işlerin Batı Avrupa'ya kıyasla daha az olduğu belirlemesi söz konusudur. Örneğin Hırvatistan, Letonya ve Slovakya'da yarım-zamanlı çalışma oranının çok düşük olduğu, Çekya'da 1990-2000 yılları arasında gerileme gösterdiği, Polonya'da ise büyük bölümü kadın olmak üzere oranın %40 kadar olduğu ifade edilmiştir . Kısa süreli çalışmalara ilişkin veriler incelendiğinde, bu verilerin benzer sorunlar taşıdığı bilinerek, bu şekilde çalışanlarda artış olduğu görülür. Örneğin, 1990'da %2 olan kısa süreli işlerde çalışma oranı, Ermenistan'da 2000'de 10 kat artmıştır. Gürcistan'da 1999'da sağlık çalışanlarının yaklaşık yarısı ücret ödenmeden veya kısmen ödeme yapılarak çalıştırılırken, aynı yıl Kırgızistan' da personelin %12'si zorunlu idari izine çıkarılmıştır. Ermenistan'da %5 ve Moldova Cumhuriyeti'nde %7.5 oranında personel, ücretle ilgili sıkıntılara bir çözüm olarak, idari izine çıkarılmıştır. Bu noktada, zorunlu idari iznin, düşük ulusal gelir düzeyi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir .
Karne sistemi Aşevinin yardıma muhtaç aileler arasında da bir eleme yapmak zorunda kaldığına vurgu yapan Kablama, "Daha da muhtaç olanların tespit edilebilmesi için aranan bazı şartlarımız var. Bunlardan yetim, dul, bakıma muhtaç asker eşi, mahkûm eşi, sakat ailelere öncelik tanıyoruz" diye konuştu. Kablama, yardımı karne sistemi ile ailelere ulaştırdıklarını belirterek, prosedürü şöyle anlattı: "Nüfus müdürlüğünden aile tablosu getiriyorlar. Emekli, Bağ-kur ve herhangi bir yerden maaş alıp almadıkları yazıyor. Muhtarlardan fakir olduklarına dair yazı getiriyorlar. Bizler de bu ailelere birer karne veriyoruz. Karneyi getirdikleri zaman işaret koyarak yemeklerini veriyoruz. 7 kişilik bir aile 300 milyon lira maaş alıyorsa bunlara da yemek vermiyoruz. Urfa şartlarında bunu yeterli görüyoruz."
Yardımlaşma Yönetici Aziz Kutluay da, aşevine başvuran kişilerin çoğunlukla sakat, işsiz ve yaşlı insanlardan oluştuğunu söyledi. Başvuran genç kızlara iş bulmaya çalıştıklarını belirten Kutluay, "Organize ve Evren Sanayi sitelerinde bir çoğuna iş bulduk. Kimilerini evlere temizlik ve çocuk bakıcılığına gönderiyoruz. İşe girenlerin hiçbiri yemek almaya gelmiyorlar. Hatta yardım bile yapıyorlar" dedi. Eczacıların her gün 10 aileye ilaç yaptıklarını, bazı doktorların da günde 10 hastayı ücretsiz muayene ettiklerini söyleyen Kutluay bu desteğin sürmesini istedi. 360 bin nüfusa sahip Urfa'da ortalama 32 bin kişi her gün yardım görüyor. Bu arada, Karakoyun İş Merkezi'nde Gıda Bankası diye bir birim açılırken, bazı vatandaşlar belediyenin sadece kendi tanıdıklarına gıda ve yemek verdiğini iddia etti. Ayrıca 400 kişilik iftar çadırında talep fazla olunca yemeklerin yetmediği belirlendi.
AÇLIK KADINLARI VURUYOR Yardıma muhtaç olduğunu ancak yardım alamadığını belirten Feride İtik adlı vatandaş, "Ben dul bir bayanım. Eşim iki yıldır eve uğramıyor. 4 çocukla beraber kiralık harabe bir evde yaşamaya çalışıyoruz. Evlere temizliğe giderek, çocuk bakıcılığı yaparak geçinmeye çalışıyoruz. Nüfus müdürlüğünden alınan aile tablosuna göre kocam sağ ve emekli maaşı alıyor. Fakat ben iki yıldır kocamı görmüyorum. Hukuki olarak boşanmadık. Bunu anlatamıyorum ve yemek alamıyorum" dedi. "Kocama iş bulsunlar ben de bir daha buraya gelirsem namerdim" diyen Elif Çinigisiz de, inşaatlarda ara sıra amelelik yapan eşi için devamlı çalışabileceği bir iş istedi.
src=/resim/b1.gif width=5>
Başa dönGÜNDEMDEKİ DOSYAAta Soyer (TTB MYK Üyesi - DEÜTF Halk Sağlığı Öğretim Üyesi) Doğu Avrupa'da sağlık 'reformları' ve sağlık çalışanlarının çalışma-yaşam koşulları
Yıkım getiren 'reformlar' Eczanelerin özelleştirilmesi, ilaç üretiminin özelleştirilmesinin bir bileşeni olarak uygulamaya sokulmuştur. Bu gelişme, reçetelerin "liberalizasyonu" ile paralel seyretmiştir. 1990 sonrası, çokuluslu şirketler, ODA ülkelerinin ilaç sektörüne "el atmış", öncelikle bu ülkelerin ilaç ithalatında bir "patlama"ya yol açmışlardır. Arkasından, ulusal ilaç şirketleri-ağırlıklı kamuya ait olan- satın alınmaya başlamıştır. Polonya'da her 5 ilaçtan biri ithaldir ve bu ithal ilaçlara harcanan para, toplam ilaç harcamalarının yarısı kadardır. İlaç harcamalarının yüksekliği giderek artmakta, bu artış, zaten bir kaynak sorunu yaşatılan sağlık sektöründe, maliyetlerin daha da kısıtlanmasına yol açmakta, ilk elde de personel ücretleri ve halka yönelik hizmetler budanmaktadır. İlaç sektöründe, ithal ağırlıklı harcamaların artışının, vazgeçilmez bir ayağı olan eczanelerin özelleştirilmesi, bu alandaki çalışanları, piyasa güçleri karşısında oldukça korumasız kılmıştır. ODA ülkelerinde kişi başına ilaç harcamaları, Batı'ya kıyasla daha az olmakla birlikte (Batı'da 200-400 dolar/kişi), "reformlar"la birlikte ciddi bir artış göstermiştir: Bu konuda en az harcama yapan, kişi başına 10 doların altında Arnavutluk, Azerbaycan, Kırgızistan, Moldova Cumhuriyeti, Özbekistan, Tacikistan, Türkmenistan ülkelerinin yanı sıra, 100-200 dolarlık kişi başına ilaç harcaması olan ülkeler de vardır (Çekya, Macaristan, Slovenya). Hızla özelleştirilen ikinci bir alan, özellikle Çekya ve Macaristan'ın en değerli döviz kaynakları olan, kaplıcalardır. Hemen tümü kamusal hizmet sunan bu kaplıcalar, 1990 sonrası, uluslararası şirketlerin satın aldığı otellerin mülkiyeti haline getirilmişlerdir. Çekya'da kaplıcaların 2/3' ü özel sektörün elindedir. Sağlık alanından, turizm ve otelcilik alanına devredilen kaplıcalar, çalışanların sendikalı olması gibi "lüks"lere izin vermemektedirler. 4.3. Hizmet sunumunun özelleştirilmesi:Bu anlamdaki en belirgin değişim, ayaktan bakım hizmetlerinde yaşanmıştır. Genel pratisyenler, diş hekimleri ve ayaktan bakım alanındaki uzmanların sunduğu özel hizmetler, Bulgaristan, Çekya, Hırvatistan, Letonya, Slovakya'da sigorta fonları ile sözleşme yapılarak halka ulaştırılabilmektedir. Polonya ve Romanya' da da, cepten ödeme karşılığı bazı sağlık hizmetlerinin sunulması mümkün olabilmektedir. Çekya, Macaristan ve Polonya'da hekimler, sözleşme sistemi aracılığı ile, özel hasta bakma hakkı edinmiş, bu gelişmenin sonucunda, tek tek hekimlik uygulamaları, yerini giderek özel şirketlerin- ulusal ve uluslararası-denetimine geçmeye başlamıştır. Sigorta uygulaması ile birlikte gündeme sokulan, bir hizmet özelleştirmesi yöntemi, kamu hastanelerinde özel hasta bakımının yaygınlaşması olmuştur. ODA ülkelerinde özelleştirilen sağlık hizmeti alanlarından bir diğeri ise, evde bakım hizmetleridir. Çekya'da evde bakım hizmetlerinin neredeyse tümü, Hırvatistan'da önemli bölümü özelleştirilmiştir . 4.4. İstihdamın özelleştirilmesi:İstihdamın özelleştirilmesinin anlamı, kamu çalışanı olarak çalışan sağlık personelinin, kamu dışında sözleşmeli çalışması ya da özel sektör çalışanı olmasıdır. ODA ülkelerinde özelleştirilen eczane, diş klinikleri gibi birimlerde çalışanlar, özel sektör çalışanı olmuşlardır. Daha çok Çekya, Hırvatistan, Polonya'da bu tarz değişiklik söz konusu olmuştur. Ancak, ODA ülkelerinde halen, kamu çalışanı olmak, ağırlıktadır. 4.5. Taşeronlaştırma:Sağlık hizmetlerinde yaşanan özelleştirmenin en sık görülen şekli, yemek, temizlik, bilgisayar, vb. destek hizmetlerinin özel şirketlere gördürülmesi ve dolayısı ile bu hizmetleri görenlerin sözleşmeli hale getirilmesidir. Daha önce devlet tarafından yapılan bu hizmetlerin özel sektöre gördürülmesi ile, hemen tüm ODA ülkelerinde, ücretlerde ve özlük haklarında gerileme yaşanmıştır. Bazı taşeronlaştırma işlemleri teknik gerekçelerle, uluslararası kuruluşlarca destek alarak yapılmıştır. Örneğin, Macaristan ve Polonya'da bilgisayar teknolojisinin geliştirilmesi adı altında Dünya Bankası'nca desteklenen projeler sonucunda, hastanelerin bilgisayar hizmetleri önemli ölçüde taşeronlaştırılmıştır. Taşeronlaştırma, basit bir özelleştirme formu olarak algılanmamalıdır. Taşeronlaştırma, özü itibariyle çok uluslu şirketlerin, kamu sektörünü istila etmesinin en doğrudan yoludur. ABD ve Batı Avrupa'nın sağlık destek sektörü alanındaki büyük tekelleri ISS (Çekya, Macaristan, Polonya, Slovakya, Slovenya), Sodexho (Çekya, Estonya, Macaristan, Polonya, Slovenya), Compass (Çekya) ODA ülkelerindeki hastanelerde, temizlik, yemek, çamaşır, otopark, vb. hizmetlerini üstlenen sözleşmeler yapmaya başlamışlardır 5. Diğer "reform" adımları:Sağlık sektöründe bazı yapısal değişiklikler de söz konusu olmuştur. Bunlardan biri, özellikle son yıllarda yaşanan "birinci basamak sağlık hizmetlerindeki "reform"lardır. 1990 öncesinde, ağırlıklı olarak "uchastok" veya "poliklinik"ler temelinde ekip hizmeti olarak sunulan birinci basamak sağlık hizmetleri, kendi muayenehanelerinde/ofislerinde pratisyen hekimlerin bireysel olarak hizmet sunmasına dönüştürülmeye çalışılmaktadır. Bu bağlamda, ekip hizmeti anlayışı, ücretlendirme modeli, vb. önemli ölçüde değişmektedir. Bir diğer gelişme, kamu sağlık sektörüne ayrılan bütçenin giderek azal(tıl)masıdır. ODA ülkelerinin 1990 sonrası içine girdiği ekonomik kriz, milli gelirin azalması, vb. etmenler sonucu, kamuda sağlığa ayrılan para bazı ülkelerde azalmıştır. Bu paranın içinde hastanelerin payının oldukça yüksek, koruyucu hizmetlere giden bölümünün ise çok yetersiz olduğunu eklemekte yarar var. Ek olarak, sağlığa ayrılan para içinde, sağlık çalışanlarına ödenen "informel" paranın payının yüksekliği belirtilmektedir. ODA ülkelerinde sağlık "reform"u denildiğinde akla gelen ortak bir nokta da, Dünya Bankası'nın yönlendiriciliğidir. Hemen her ülke sağlık "reform"unu uygularken DB'nın açık desteğini almıştır. Almaktadır da. Dünya Bankası 1990 sonrası, Ermenistan ve Gürcistan'da "sağlık hizmeti sunumu ile finansmanın ayrılması", Kırgızistan ve Romanya'da "birinci basamak sağlık hizmetleri "reform"u, Litvanya ve Polonya'da "ilaç pazarının yeniden yapılandırılması", Hırvatistan'da "sağlık kurumlarının fiziksel yeniden yapılandırılması", Kırgızistan, Letonya ve Romanya'da "sağlık sistem "reform"larının geliştirilmesi"nde önemli roller üslenmiştir. Bulgaristan ve Letonya, ek olarak, IMF'den kredi almış, ekonomik "reform"lar, devletin yeniden yapılandırılması ve özelleştirmeleri yaşama geçirmiştir. DB, Romanya'daki sağlık "reform"unda anahtar rol oynamıştır. 1992'de 150 milyon dolarla işe başlama parası sağlamış, proje zamanında tamamlanmayınca 1996'da 3 yıl daha uzatmış, 2000'de 60 milyon daha vererek desteğini sürdürmüştür. Uluslararası kurumların uzmanları, ODA ülkelerindeki "reform"ları bizzat yönetmiş, ilgili ülkelerin bakanlıklarına ve hükümetlerine danışmanlık yapmışlar, ancak, bizzat "reform"ların etkileyeceği kesimlerin temsilcileri ile, özellikle sağlık çalışanlarının sendikaları ile iletişim kurmamışlardır. Bu durum, "stratejik olarak özelleştirmeye karşı olmayan" ILO ve PSI tarafından da kabul edilmektedir. -SÜRECEK-
SAĞLIK "REFORM"LARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARINA ETKİLERİ 1. Sağlık çalışanı sayısı azal(tıl)mıştır. Dünyanın birçok bölgesine kıyasla, nüfus/hekim ilişkisinin olumlu olduğu sosyalist ülkelerde, 1990-2000 yılları, hekim başına düşen nüfusun artması şeklinde değişmiştir. Bin kişiye düşen hekim sayısı Gürcistan' da 4.9' dan 4.7'ye, Özbekistan' da 3.4'den 3'e, "yeni bağımsızlığını elde etmiş ülkeler"de 4'den 3.7'ye gerilemiştir. Azal(t)manın bir diğer yolu, sağlık kurumlarının sayısının azaltılması yolu ile ihtiyaç duyulan sağlık çalışanı sayısının azaltılmasıdır. Son 10 yılda sağlık kurumu sayısı azalmış, buna paralel olarak sağlık personeli sayısı da azalmıştır. Bulgaristan, Çekya, Ermenistan, Moldova Cumhuriyeti, Ukrayna' da sağlık çalışanı sayısındaki değişim, azalma yönünde-işten çıkarmalar nedeniyle- olmuştur. Hırvatistan ve Letonya' da sağlık çalışanı sayısı-kamuda azalıp, özelde artarak- sabit kalmıştır. 2. Eski istihdam modeli bütünüyle değişmiştir. İstihdamda ağırlık, kamudan özele kaymaktadır: ODA ülkelerinde 1990 öncesi, devlet güvenceli tam istihdam modeli geçerliydi. Bu,1990 ile birlikte değişmeye başlamıştır. Litvanya' da, sağlık çalışanlarının statüsü, 1990 ile birlikte değiştirilmiştir. Eskiden Sağlık Bakanlığı' nın personeli olan çalışanlar yerel yönetimlere devredilmişlerdir. Sigorta fonunun, kamu ya da özel ayırdetmeksizin hizmet satın almasına dayalı her "reform" gibi, bu fona hizmet satan sağlık kurumlarındaki çalışanlar, sözleşmeli statüye geçirilmişlerdir. Aynı süreç Romanya için de geçerlidir. Sigorta fonu, 6 bölgeye ayrılmış bu ülkede, her bölgede hizmet satın alma modeline oturmuştur . Kamu istihdamı azalmış, özel sektör istihdamı artmıştır. Örneğin, Çekya' da 229 bine yakın sağlık çalışanının %55'i kamuda istihdam edilirken, %45'i özel sektördedir. Tamgün sözleşmeli hekim sayısı 37 bin civarındadır. Bunların %57'si özel sektörde çalışırken, 104 bin kadar paramedikten %37'si özel sağlık sektöründe istihdam edilmektedir. Hizmetli sağlık personeli oranı %3.5, yardımcı sağlık personeli oranı ise %8.5 kadardır. Ülkede sağlık personelinde ağırlık hemşirelerdedir. Litvanya'da "hizmet satın alma" uygulamasına geçildikten sonra, özel sektörde de hafif bir gelişme görülmüştür. Çok yaygın olmayan özel sektör, Litvanya'da daha çok zengin hastalara hizmet vermekte, özel yatırımların 2/3'ü diş hekimliği alanında yapılmakta, onun dışında estetik cerrahi, psikoterapi, jinekoloji alanlarındaki özel klinikleri kapsamaktadır. Ama, sağlıkta asıl özel sektör ilaçtadır ve toptan ticaretin tümünü, perakende ticaretin ise ¾¾'ünü kontrol etmektedir. İlaç harcamaları 1995' de toplam sağlık harcamalarının %37'sini, 1997'de %28'ini oluşturmaktadır. Pahalılığın, 1990 öncesinin ucuz Sovyet-kökenli ilaçlarının yerini, Batı-kaynaklı ilaçların almasından kaynaklandığı ifade edilmektedir Romanya'da ilaç harcamaları toplam sağlık harcamalarının %33'üdür. Litvanya'da 1996-2000 yılları arasında, özel sektörde çalışanlar 1.7 kat artmış, özelde çalışma diş hekimlerinde % 79, diğer tıbbi uzmanlarda %26 artmıştır Romanya'da birinci basamakta çalışıp, sigorta fonuna hizmet satan hekimlere kendilerine kayıt olan kişi sayısına göre ödeme yapılmaktadır.
3. "Değişim"in bir başka temel bileşeni, sağlık çalışanı işsizliği İşsizlik istatistikleri ile ilgili ODA ülkelerinde çok net bilgi olmamakla birlikte, son yıllarda Bulgaristan, Ermenistan, Moldova Cumhuriyeti ve Ukrayna'da ciddi bir işsizlik artışı olduğu belirtilmektedir. Polonya'da ise bunun tersi, sağlık çalışanı sayısında bir artıştan söz edilmektedir. İşsizlik artışında, sağlık sektörünün yeniden yapılanması ve özelleştirmenin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle, Letonya ve Polonya' da hizmetlerin ücretlendirilmesinden sonra, işsizlik artışı görülmüştür. İşsizliğin beklenenden az olması, sağlık çalışanlarının "ucuz emek" haline getirilmesi ile açıklanmaktadır. Buna tipik bir örnek olarak da, Belarus gösterilmektedir. Tıp fakülteleri ve hemşirelik okulları, çok sayıda mezun vermesine karşın, hepsinin sistemde iş bulması, işsizliğin az olması, bu çalışanların ücretlerinin çok düşük olması ile ilişkilendirilmektedir. İşsizlik ve işgüvencesizliği, bazı sağlık çalışanları için daha yakıcı hissedilmiştir: Epidemiyologlar, çevre sağlığı uzmanları, halk sağlığı uzmanları, "san-epid" bünyesinde çalışan diğer personel daha çok işsiz kalan, daha az iş bulma olanağı olan meslek gruplarıdır. Diş hekimleri, eczacılar ve birinci basamakta çalışan hekimler piyasanın "unsurları" haline getirilmişlerdir. Özelleştirilmiş iş yerlerinde tam ya da yarım-gün çalıştırılan, tek başına ya da grup pratiği yapmak durumunda bırakılan, sözleşmeli çalıştırılan ve iş güvencesini yitiren en öncelikli meslek grupları bunlar olmuştur . Hem özelleştirme, hem de sigorta teminat paketi dışına çıkarma nedeni ile, bazı hizmetleri icra eden personel, örneğin fizyoterapistler, fizik tedavi çalışanları, vb. işsizlik ve güvencesizlikten en çok etkilenenler olmuşlardır. Sosyal çalışma, sosyal bakım gibi sağlığın sosyal alanında faaliyet gösteren personel, bir diğer iş-güvence mağduru kesimdir. Sosyalizm döneminde, kırsal yörelerin koruyucu, teşhis-tedavi edici yükünü sırtlayan feldsherler de, işsizlikle karşı karşıya kalmışlar, öne çıkan yataklı tedavi hizmetlerine yönlendirilir olmuşlardır. Sanatoryum ve tüberküloz hastanelerinde çalışan hekim, hemşire ve tüm personel, uğraşlarının "para getirmediği" gerekçesi ile, işsizlik/iş bulma riski altındaki diğer bir kesimdir. Ayrıca, yerelleşen, bilgisayarlaşan, yeni yönetim modellerine geçen sağlık kurumları, artık "yeni" becerilere sahip yöneticilere/yönetim personeline ihtiyaç duymaktadır; bir bölümü fazladır, bir bölümü de gereksiz!... 4. Tam-zamanlı iş yerine, esnek çalışma formları ağırlık kazanmaya başlamıştır: "Reform"un diğer etkileri konusunda, yarım-zamanlı işler, kısa süreli işler ve çalışma sürelerinin uzunluğu değerlendirilmiştir. Yarım-zamanlı işlerin Batı Avrupa'ya kıyasla daha az olduğu belirlemesi söz konusudur. Örneğin Hırvatistan, Letonya ve Slovakya'da yarım-zamanlı çalışma oranının çok düşük olduğu, Çekya'da 1990-2000 yılları arasında gerileme gösterdiği, Polonya'da ise büyük bölümü kadın olmak üzere oranın %40 kadar olduğu ifade edilmiştir . Kısa süreli çalışmalara ilişkin veriler incelendiğinde, bu verilerin benzer sorunlar taşıdığı bilinerek, bu şekilde çalışanlarda artış olduğu görülür. Örneğin, 1990'da %2 olan kısa süreli işlerde çalışma oranı, Ermenistan'da 2000'de 10 kat artmıştır. Gürcistan'da 1999'da sağlık çalışanlarının yaklaşık yarısı ücret ödenmeden veya kısmen ödeme yapılarak çalıştırılırken, aynı yıl Kırgızistan' da personelin %12'si zorunlu idari izine çıkarılmıştır. Ermenistan'da %5 ve Moldova Cumhuriyeti'nde %7.5 oranında personel, ücretle ilgili sıkıntılara bir çözüm olarak, idari izine çıkarılmıştır. Bu noktada, zorunlu idari iznin, düşük ulusal gelir düzeyi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir .
EVRENSEL EGE
Ege'den daha fazla haber, röportaj, mektup, analiz ve köşe yazısı...
